ICU 重症社区获得性肺炎的管理

在过去十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP直接进入ICU治疗。

在ICU的SCAP死亡率高达 30-40%。CAP患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。

在早期重症CAP患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入 ICU 较晚，从而增加患者死亡率。在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的患者是个大的挑战，Sallun.J 等教授综述进入 ICU 的 SCAP 患者的管理，近期发表在J.Crit.care 上。

定义

SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。

从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。

肺炎严重性评价

肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。

在2007年，IDSA/ATS 指 南中符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入 ICU 的指征。Liapikou 等研究表示，CAP符合主要标准符合进入 ICU 的条件，但是只满足次要标准三项或者更多，患者的死亡率不会增加。

CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）

主要标准：1.需要有创机械通气。2.感染性休克需要使用血管升压素 次要标准：1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润。4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少：WBC<4×109/L.6.低血小板：PLT<100×109/L。7.低体温（核心温度<36°C）。8.低血压：收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。

最近新的评价方法有很多，如Espana 等提出的 SCAP 的预计标准、澳大利亚 Charles 等提出 AMART-COP 方法、一个结合了美国-法国的评分叫做REA-ICU指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免CAP患者转入ICU 过晚或降低其死亡率。

有研究表示，延期转入ICU将使CAP患者的死亡率增加 2-2.6 倍。炎症标志物来决定是否转入ICU将是未来研究的重点。

在急诊科，需要使用血管收缩药物的 CAP患者转入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收缩药物不一样，这些研究也只限于部分病例。

所以在急诊科，早期识别那部分无系统性炎症反应综合征或者脓毒性休克的CAP患者非常重要。

SCAP细菌谱

SCAP 的细菌谱比普通 CAP 的要广，肺炎链球菌排在第一位，随后是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。

SCAP 和 CAP 细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和 G- 菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产超光谱β内酰胺酶肠球菌和其它非发酵 G- 细菌，这些多重耐药菌（MDR）与 SCAP 明显相关。

Choi等研究表示，1/3 的 SCAP 合并病毒感染，病毒感染和细菌感染死亡率差不多。20% 以上 SCAP 由混合细菌感染所致，Cillo等研究表示，在 ICU 中的 SCAP 患者中，存在多种细菌感染患者初始抗感染治疗即使不规范，但也不会增加患者的死亡率。

MDR 感染是 CAP 目前的严峻问题。亚洲的研究表示在 CAP 患者中 MDR 发病率高，特别是在已经使用抗生素或者是有合并症的老年人。Schreiber 等研究表示，在急诊科需要使用呼吸机的患者中，MDR 发生率在 33% 左右。

最近欧洲呼吸学会临床微生物和感染指南中废弃护理相关性肺炎（HCAP），是由于其定义的异质性和微生物的数据。也是因为 HCAP 概念预计 MDR 的发生是不够的。

Shorr等研究CAP患者出现 MDR 评分特殊的风险因素：近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICU。这个评分系统可能能够比较好的评价重症肺炎。Aliberti等认为90天内住院史、居住在护理院或者加强护理院，是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。

制定 MDR 肺炎评分将有助临床医生诊断和治疗策略的选择。首先目的性强的侵入性病原微生物检查手段，其次为个体化经验性抗微生物治疗。避免在低风险人群中使用广谱抗生素。在新的 CAP 指南中 MDR 评分将代替 HCAP，将作为抗感染治疗的新标准。

早期复苏

脓毒症拯救指南（SCC），SSC 是重要的 SCAP 管理策略。

脓毒症拯救指南（SCC）中重症脓毒血症和感染性休克治疗指南

6h内复苏达标     （1C） 开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B） 当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C） 避免使用羟乙基淀粉（1C） 当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液≥30ml/kg（1 C） 液体管理持续到血容量不足改善（1C） 去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmhg（1B） 需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B） 如果能够耐受，停用去甲肾上腺素后使用血管加压素0.03U/分 除非有心率失常低风险，明显的左室收缩功能下降或者是心率慢时避免使用多巴胺（2C） 在出现心肌收缩功能下降时（如：心脏充盈压升高，或心输出量降低）或者尽管足够的血容量和平均动脉压仍有持续的灌注不足时加入或者联用多巴酚丁胺（1C） 如果足够的液体复苏和血管加压治疗维持血液动力学稳定, 避免静脉使用皮质醇。如果要使用氢化可的松，200mg/天。 急性肺损伤或ARDS，没有明显证据显示组织灌注不足时，使用控制性液体复苏（1C） 脑保护 使用镇静药，目的是达到特殊的剂量递增结束点   （IB） 如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C） 在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C） 一般支持治疗 控制血糖。连续两次血糖≥180mg/dl(10mmol/l)，使用胰岛素。使目标血糖在10mol/L以下。(1A) 预防深静脉血栓(1B) 预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B） 除非在诊断严重脓毒症或者脓毒症休克的48小时内需要禁食，或者需要静脉控制血糖使用全胃肠外营养，否则尽量使用肠内营养。

血液动力学

对于液体复苏效果不佳的脓毒性休克的患者，有一个广泛的复苏推荐标准：需要静脉补液，血管活性药物，氧疗和机械通气。

在炎症导致血液动力学不足的6h内，早期复苏的血液动力学目标：CVP8-12mmHg, 平均动脉压≥65mmHG, 尿量≥0.5ml/kg/h，上腔静脉血氧饱 70%和度或者混合静脉血氧饱和度在 65%。

积极的液体复苏是复苏的最关键步骤，推荐的以胶体或者以达到最少30ml/kg晶体液为主要的复苏治疗，而不用羟基淀粉，是因为羟基淀粉比林格氏液更容易导致患者出现肾功能衰竭而需要血液透析。

白蛋白只在需要大量的晶体液才能维持平均动脉压时使用。有 meta 分析结果表明，适当加入白蛋白能减少患者死亡率。

如液体复苏仍不能维持血压，得马上使用血管升压药物，因为越晚使用血管升压药，生存率越低，SCC 认为去甲肾上腺素为首选，另外肾上腺素和血管加压素 0.03U/min 联合去甲肾上腺素，多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者。

在出现充血性心力衰竭或者是在血压正常但仍持续低灌注时使用多巴酚丁胺 20ug/kg/min。在患者出现组织低灌注，急性缺血性心肌病，急性出血时，需要输血使血红蛋白维持在 7-9g/dl。

机械通气

延期氧气管理超过 3h, 是 SCAP 患者死亡的独立风险因素。许多研究证实，在部分肺炎患者中，特别是在 COPD 患者中使用无创通气对患者是有效的，在 54% 的 ARDS 患者中使用无创通气，可以避免气管插管。

一般的支持管理

血糖控制在 10mmol/L 以内（ IA）

经验性抗感染治疗

指南中强调在进入 ICU 患者中的 CAP 患者，早期，强力，适当的管理至关重要。严格按照指南操作能提高患者的生存率。Shorr 等的多中心研究表示，没有按照指南推荐的抗感染方案治疗的 SCAP 患者，会增加患者使用机械通气的几率。

选择适当的抗感染治疗能够最大限度的增加 SCAP 患者生存，选择适当抗生素的基础：根据疾病的严重性、特殊病原体出现的几率、本地区的细菌耐药形式和药物的安全性。

在使用抗感染治疗前，必须取两个血培养标本，一个是来自静脉血，一个是来自血管导管（1C）。

Kumar 等开展的多中心研究表示在CAP和脓毒性休克患者在诊断后1h内使用抗感染治疗，在 8 小时内完成初始抗感染治疗。Rodriguez 等研究结果表明，在进入ICU后，SCAP联合抗感染治疗可增加患者的生存率。

ICU 的 CAP 患者中绿脓杆菌感染的风险包括：长期使用广谱抗生素，结构性肺部（支气管扩张），反复急性加重的 COPD，使用激素治疗，营养不良,HIV 和其它免疫抑制患者。

ICU中CAP抗感染治疗

无铜绿假单胞菌感染风险的 无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素或者无抗铜绿假单胞菌的三代头孢加或不加莫西沙星或者左氧氟沙星。 铜绿假单胞菌风险的患者 抗铜绿假单胞菌的头孢菌素或者抗铜绿假单报菌的青霉素/β内酰胺抑制剂，或者碳青霉烯类（美罗平南首选，2g/次，每天3次，一次点滴达到3h）加上环丙沙星*或者加上大环内酯类或者氨基糖肽内（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素） *左氧氟沙星750mg/24h或者500mg每天两次代替。

对SCAP患者性联合抗感染治疗是一个有争论的和未来的研究热点。Rodrigue等研究表明，在 ICU 中的CAP或者是休克患者，联合抗感染治疗能增加患者的生存率，认为联合抗感染治疗能使病情严重的患者获益。

联合抗感染治疗主要作用为免疫调节，而非抗感染，特别是在出现宿主炎症反应时。

在欧洲，在有休克和需要机械通气的患者中，使用左氧氟沙星单药抗感染治疗效果差于联合治疗的研究较少。Diaz-Martin 等研究表示使用，在脓毒症休克的患者中，使用联合抗感染治疗比使用单药治疗增加患者 15% 的生成率。

在 SCAP 出现呼吸衰竭和脓毒症休克时，推荐联合使用广谱β内酰胺酶加上氨基糖肽内或者氟喹诺酮治疗中性粒细胞减少或者是绿脓杆菌感染（2B）

调整治疗方案

金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎，导致肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，联合抗感染治疗被推荐用于治疗坏死性肺炎，作为可供选择的静脉抗生素包括：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福霉素。另外可供选择的抗生素是：达福普丁和替加环素。

一个没有证实的理论表示利奈唑胺和克林霉素，能够减少社区活动性的 MRSA 分泌外毒素，但是克林霉素能诱导耐药的发生。在严重病例可考虑联合使用庆大霉素或者利福霉素加万古霉素治疗。

在 2009 年 H1N1 流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2 天之内抗病毒治疗减少机械通气 H1N1 患者的死亡率，除了使用神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎，还可加用抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌球菌的药物治疗。

辅助治疗

在重症肺炎中，激素没有像脓毒性休克中那么广泛使用。目前的观点是低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。 2013年Confalonieri的meta分析表示，低剂量的激素可以使患者生存受益。

在肺孢子菌肺炎中使用激素明显有效（强的松 40mg，每天两次 )，在脓毒性休克患者中对液体复苏和血管收缩剂反应不好时使用静脉氢化可的松 200mg/ 天，使用 7 天或者使用到停用血管收缩剂（2C）。

后续管理

在 6 小时复苏后我们必须注意一下四点：1. 是否进一步液体复苏。2. 进一步或者另外的血液动力学治疗：多巴酚丁胺，肾上腺素，血管加压素。3. 辅助治疗：激素。4. 重新评估选择抗生素。

抗生素降阶梯治疗能够减少出现耐药，减少药物毒性和减少费用。每天评估抗感染治疗，目的是为了行降阶梯治疗，一但确定病原体，必须行降阶梯治疗，选择适当的 抗感染药物在覆盖病原体同时，还得安全和性价比高。

SCC和ESCMID指南中将降钙素作为降阶梯治疗重要的评定方法，Schuetz 等研究表示 PCT 在 ICU 和住院患者死亡率中，48小时内PCT下降 80% 的阴性预测值在 91%，没有增加或者在 72 小时后增加的阳性预测值在 48%，由于PCT检测费用高，其需要更多的随机试验来证实。

指南推荐抗感染治疗为 7-10 天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。

专家评论

有关于激素治疗在 SCAP 中是否受益有很多争议，目前的随机双盲对照试验结果表明，强的松 40mg1 天 1 次，使用 1 周，不能改善 CAP 的预后。

Keh等研究表示低剂量的氢化可的松使脓毒症休克患者快速达到血液动力学稳定，研究证实，氢化可的松可以减弱炎症和抗炎反应，而不会减弱单核细胞核巨噬细胞的吞噬功能。

在2008 年的大规模多中心随机研究表示，即使氢化可的松可以纠正休克，但是不能减少脓毒症休克患者的死亡率。

静脉使用免疫球蛋白可能有益，但是不是常规使用的药物，Kreymann 的 meta 分析表示多价的免疫球蛋白对脓毒症和脓毒症性休克患者有明显的作用。

有许多研究表示大环内酯类药物有免疫调节作用，可能对CAP有效。低剂量的大环内酯类有抗感染的活性，减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌。

它能够对细菌的群体感应有直接的阻滞作用，这个机制提供了大环内酯类抗生素在减少 SCAP 患者死亡率中的另一个有吸引力的机制。

研究表示，他汀类药物能减少脓毒症的进展和 CAP 的并发症，目前的 Yende 研究表示，他汀类药物没有保护作用，在 CAP 患者循环血中中仅有轻度的差异，其在 CAP 中的作用有待于进一步研究。

五年观点

由于病理生理学的发展，认识和干预策越将进一步提高。新的分子生物学技术的产生如：多重实时聚合酶链反应，核糖体RNA技术，焦磷酸测序，这些技术为早期发现病原体和将阶梯治疗提供可能，可能在 CAP 患者中比血培养发现细菌有更高的敏感性。

许多商业试剂盒的产生，如 SeptiFast Test，能够在 4h 识别 25 个病原微生物，在6h识别70个病原微生物，这种快速的诊断和细菌敏感性检测能够取得好的临床结果，同时能够使 ICU 中使用广谱抗生素提供依据。从而改变抗感染治疗或抗病毒治疗。

新的临床研究能够发现或者证实生物标志物作为抗感染治疗的疗效观察作为人类异质性的研究。活化蛋白 C 突变导致抗凝血作用缺失，产生更多的靶向药物发展。如在外周血白细胞全基因表达形式能够帮助识别更敏感的人群或者是更好的靶向治疗策略。

一个大的炎症级联反应的蛋白位点作为发展免疫调节的正在研究当中。特别是研究在 Toll 受体 -4 是个研究的热点，这个受体有高糖化和高移动性 BOX1，是个细胞因子样物质，能够促进单核细胞分泌 TNF。

在新的 CAP 和 SSC 指南中将带来新的改变，需要把新的研究转换为临床实践。

本文来自丁香园呼吸频道，系站友 qxj1103386464 编译。

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