[GWICC2014]杨艳敏：长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策

[GWICC2014]杨艳敏：长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策

医脉通 2014-10-29

抗凝治疗是一把双刃剑，其最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。在第25届长城国际心脏病学会议上，阜外心血管病医院心内科急重症中心的杨艳敏教授讲解了长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策。医脉通特别整理了其中的精华内容，以飨读者。

一、需要抗凝治疗的人群

√ 80%以上的房颤患者具有抗凝指征，其中30%合并血管病变，20%行PCI治疗，这些患者均需要长期抗凝

√ 深静脉血栓栓塞症（VTE）

√ 人工瓣膜置入术后等

二、抗凝面临的挑战

自2010年以来抗凝领域发生了显著变化，我们面临以下挑战：

（1）新型口服抗凝药物的问世以及对抗凝质控（TTR）关注影响着卒中预防；

（2）房颤合并ACS或PCI，使抗凝治疗变得更加复杂；

（3）新的介入技术的应用，如TAVI或经皮二尖瓣修复等合并房颤的抗栓治疗；

（4）围术期以及围介入操作期抗凝的桥接。

但是抗凝治疗最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。

三、抗凝药物所致出血的定义

目前多采用2004年6月18日在威尼斯举办的50届科学和标准委员会抗凝小组的ISTH标准。

1、非外科手术患者大出血定义为：（1）致命性出血，和/或；（2）重要部位或器官的症状性出血，如颅内、脊髓内、眼内、腹膜后、关节腔内、心包或肌间出血伴骨筋膜室综合征，和/或；（3）出血导致血红蛋白下降超过20g/l，或导致输全血或红细胞2单位以上。

2、其他类型的出血归类为小出血

3、临床相关非大出血（NMCR）

四、抗凝治疗合并出血的评估

影响抗凝治疗合并出血的因素很多，包括抗凝强度、抗凝管理、患者的临床特征（年龄、基因多态性、既往卒中史、出血史、贫血、合并症如高血压、肾损伤及肝病等）以及合并用药和酒精的影响（抗血小板药、NASID、影响抗凝效果的药物以及酒精等）。

房颤患者的出血风险评估主要有以下三种评分系统。

1、HAS-BLED评分

√ 高血压：SBP＞160mmHg  （1分）

√ 肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/l  （1分）

√ 肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱  （1分）

√ 出血：指既往出血史和（或）出血易感性  （1分）

√ INRs易变：指INRs不稳定  （1分）

√ 药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药或酗酒等  （药物/酒精应用各占1分）

HAS-BLED评分是目前指南普遍推荐的评分方法，≥3分提示出血高风险。

2、HEMORR2HAGES评分

HEMORR2HAGES评分比较复杂，使用较少，常规进行遗传学检测不方便。包含的条目有肝肾疾病、酒精滥用、恶性疾病、高龄、血小板计数或功能异常、反复出血、高血压、贫血、遗传因素、跌倒和卒中。

3、ATRIA评分

条目包括：贫血 3分，严重肾病 3分，年龄≥75岁 2分，出血史 1分，高血压1 分。0-1分为低危，2-3分为中危，4-10分为高危。

在上述3种评分中，HAS-BLED评分更优，预测性更强；它不但能够预测抗凝导致的出血，而且能够预测服用阿司匹林患者的出血。

出血的危险因素中有很多也是栓塞的危险因素，例如高血压、年龄、卒中史等。因此，一个患者出血风险高，其栓塞的风险可能也高，这常常将我们置于两难的境地。研究显示，卒中高风险患者（CHA2DS2-VASC评分≥2分）和出血高风险的患者（HAS-BLED评分≥3分）更能从口服抗凝治疗中获益；除了低卒中风险的患者（CHA2DS2-VASC评分=0分）和极度出血高风险的患者，所有的房颤患者都应该给予抗凝药物治疗。

五、抗凝治疗合并出血的对策

1、纠正危险因素

包括纠正高血压、改善肝肾功能、减少或避免与非甾体类抗炎药/抗血小板药联合应用及避免酗酒等。

2、临床及实验室监测

INR控制与卒中、出血和死亡风险密切相关。初始应用华法林的住院患者应每日监测，门诊患者数天1次，直至INR至少连续2次达标；INR稳定的患者可4-6周检测一次，INR稳定是指指标在治疗窗内持续3个月且无需调整剂量；剂量调整后需要重新加强监测，直至达到稳态。长期INR的监测频率受以下因素影响：（1）患者的依从性；（2）健康状况的变化；（3）相互作用药物的应用与停用；（4）饮食变化；（5）剂量调整的质量；（6）患者INR的稳定性。

新型口服抗凝药的监测可参见《2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》、《2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》。新型口服抗凝药的临床监测重于实验室检测。

3、合理用药

抗血小板药物能否降低出血风险？2012ESC房颤指南对出血风险的推荐意见：抗血小板治疗（包括阿司匹林单药治疗）和口服抗凝药的出血风险接近（IIa，B）。而研究表明，新型口服抗凝药更加安全。

4、出血处理

华法林导致的出血应根据INR水平进行分层处理，详见《华法林抗凝专家共识2013》。

新型口服抗凝药半衰期短，因此停药时间成为重要的“拮抗剂”。详见《2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》。

总 结

√ 注重出血风险评估

√ 不应将出血风险的HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，除非栓塞低危伴出血极高危患者

√ 出血高危伴栓塞高危患者抗凝治疗仍可经获益甚至获益更大

√ 抗血小板治疗并不比抗凝治疗更安全，尤其是在老年人群

√ 抗凝出血对策：纠正危险因素，控制高血压、减少药物联合；加强临床和实验室监测；选择更安全的药物；给予止血的一般措施和拮抗剂。

学习！

学习了！

高深