特发性肺纤维化的诊断和治疗

特发性肺纤维化的诊断和治疗

关于特发性肺纤维化 (IPF) 的诊断和治疗方面的研究目前越来越受到学术界的重视，间质性肺疾病 (ILD) 中 IFP 最具有代表性，一直是国内外研究的热点。近些年国际学术界在 IPF 的诊断和治疗方面有了一定的研究进展，简要介绍如下。

一、IPF的诊断

自从 2000 年 ATS/ERS 联合发布了 IPF 国际共识后，直至 2011 年 3 月才发布了新的 IPF 循证医学诊治指南。此次更新将 IPF 的诊断条件大大简化，强调 IPF 的诊断需要：

(1)排除其他 ILD，如家庭或职业环境暴露相关 ILD，结缔组织疾病相关 ILD 和药物毒性相关 ILD；(2)高分辨率 CT(HRCT)表现为寻常型间质性肺炎 (UIP) 者，不建议行外科肺活检；(3)不典型者（可能、疑似诊断者）需接受肺活检。

这些诊断条件看上去似乎更为简单，但实际操作中要求更高，例如此次更新提出了一个新的概念：IPF/UIP 的 HRCT 特点，即可以通过 HRCT 的影像学特点来识别 IPF/UIP，而非单纯依赖于病理活检。

但 IPF/UIP 的 HRCT 特点的掌握需要丰富的临床经验，否则非常容易造成误诊。2013 年 Morell 等在 Lancet Respir Med 发表了一篇回顾性分析论文，连续 6 年每 4 个月一次动态随访 46 例 IPF 患者，发现其中 20 例是慢性过敏性肺炎，误诊率高达 43%。

因此，排除其他 ILD 是一项复杂的系统工程，并不简单。另外仍然有大量的患者无法归类于现有的特发性间质性肺炎 (ⅡP) 分型，还不断有些新的类型被提出。

基于此，2013 年 ATS/ERS 又提出了一个临床实用的ⅡP 分类，新增了一组“无法分类的ⅡP”，将暂时无法确定ⅡP 具体类型的特发性间质性肺炎归类于此，但是这些患者如何处理又为临床医生出了一道新的难题。

二、治疗药物的研发

目前 IPF 仍然缺乏有效的治疗药物，但近年来抗纤维化的新药研发已有了很大的进步，2014 年 5 月在美国圣地亚哥召开的 ATS 国际会议上公布了关于吡啡尼酮治疗 IPF 的国际多中心临床试验结果。

这是第 3 项有关吡非尼酮的大型国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，在 9 个国家的 127 个中心进行，555 名 IPF 患者按 1：1 随机分为吡非尼酮 (2 403 mg/d) 组和安慰剂组，主要是评估和确认吡非尼酮治疗 IPF 的有效性和安全性。

结果显示：吡非尼酮组 FVC 较基数平均降低 235 ml，安慰剂组平均降低 428 ml；吡非尼酮组 6 min 步行试验距离下降 >50 m 的患者数量与安慰剂组相比减少 27. 5%；吡非尼酮组 IPF 相关死亡风险比安慰剂组降低 68%。

吡非尼酮组最常见的不良反应包括：恶心、消化不良、呕吐、厌食、皮疹和光过敏、头晕等，和剂量呈相关性，程度一般轻度到中度，停药或减量后可好转。目前已经被国际上多个国家列入 IPF 指南中作为 IPF 的推荐用药。我国 2014 年初也已上市。

本次 ATS 会议公布的另一项国际多中心新药研究结果是尼达尼布 (Nintedanib)，属酪氨酸激酶抑制剂。这是两项随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心Ⅲ期临床试验（INPULSIS-1 和 INPULSIS-2）汇总分析的结果。24 个国家的 205 个中心共 1 066 例 IPF 患者参加该研究。

我国也有多个中心参与，共入组 101 例患者，占全球总病例数的 10%。主要评价尼达尼布 150 mg 每日 2 次治疗 IPF 的有效性和安全性。

结果显示：尼达尼布组较安慰剂 FVC 年下降率明显延缓，急性加重发生率有所减少，St．Ceorge's 生活质量评分有所改善，但两组无统计学差异，两组病死率也没有统计学差异。

轻一中度腹泻是最常见的副作用，发生率达 60%。上述临床研究的结果为目前尚无有效治疗药物的 IPF 患者提供了新的选择。

综上所述，目前 IPF 的诊断逐渐规范化，已不太依赖于病理活检，但对临床医生的阅片经验和水平要求更高，尚需要更多的专业培训以提高广大医务人员的诊断水平。

治疗上除了抗纤维化药物的不断开发，还应该寻找其他的治疗方法，最终应以提高生活质量，降低病死率为目标。

文章摘自《中华结核和呼吸杂志》2014 年9月第37卷第9期P647

文章作者：李惠萍

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