[转贴] 【讨论】用药时间间隔问题

一直也有这个疑问，不经意看到了一些老师的讨论，想问问其他老师医院怎么对待这个问题的呢？


有人问：医生开的药品处方经常是一天三次，这个三次的时间间隔是多久？可以用qxh的形式向患者交待吗？
去年医药经济报有一个专题讨论，发上来请大家再讨论，因为这个问题载药房窗口服务时经常遇到。

关于处方书写的“1日”是以 “1日24小时”计算，还是以“1日12小时”计算？业内对此有不同理解。医生开处方时一般以拉丁简写注明用药次数，如Qd(1日1次)、Bid(1日2次)、Tid(1日3次)、Qid(1日4次)，或直接书写“1日X次”。但以“1日3次”为例，多数医生、药师交代时间间隔是4小时 ，也有交代8小时的。鉴于此，有医院要求医生在开处方时，不得用拉丁简写或 “1日X次”，而统一用qXh(每X小时1次)形式，避免引起对给药时间间隔理解的不同。这一做法是否值得推广，是否需要硬性规定不准使用拉丁简写或“1日X次”的书写形式？qXh是否更适于药师审方？    (话题提供：广西梧州市人民医院药剂科 聂宗生)
    应规范“1日”概念
    药师无据可查
    以往文献对“1日”概念一直存在争议。有人认为“1日3次”和“q8h”是一样的，而另外的观点认为两者在医学上历来有严格区分，“1日3次”口服法一般都与进食相关，有的药物必须在饭前服，有的需在饭后服，这是正规处方专用拉丁简语Tid .AC(1日3次、饭前)或Tid .PC(1日3次，饭后)的重要意义所在。因此，“1日3次”不能理解为“q8h”。
    对此，目前是一种主管部门无明确指导说明、医师概念不清、药师无据可查的三方均难之局面，有关部门应加以重视，以尽快结束这一概念的混乱状况。(乌鲁木齐石油化工总厂职工医院药剂科 尚新)
    不同情况下对“1日”理解不一
    药物的作用大多与体内的血药浓度有关，一般来说按每8小时服药一次能维持稳定的血药浓度，不至于出现过低无效和过高中毒的现象。即便是不依赖稳定血药浓度而发挥治疗作用的药物，如起局部治疗作用的肠道粘膜保护剂和肠道抗菌药，还有起局部治疗作用的皮肤用药，这些药物虽然白天连给3次不至于引起药物中毒，但疗效远比每8小时给药1次差。
    医生为什么没有将之表述为q8h，完全是一个习惯问题。医生已经习惯把1天3次给药写成Tid。另外，药品说明书也都是习惯表述为“1天X次”，而不是“每X小时1次”。即便是医生表述成“Tid .AC”或“Tid .PC”，也不应理解为只是白天服药，这里的“饭”并非仅指白天的1日3餐。如为了减轻阿司匹林对胃肠道的刺激，要求“饭后服”，是表示不能空腹服用，服用前应当先吃些东西，可以是正常餐，也可以是零食，如饼干、面包之类。
    但也有个别特殊情况，如口服降血糖药物，其药效与进餐密切相关，这里的“饭前”、“饭后”指白天的1日3餐，Tid也只能理解为白天1日3次。还有一些助消化药，要求饭后立即服用，也指白天的1日3餐。(河南省周口市淮阳县人民医院药剂科 常怡勇)wj*w, 百拇医药

    正确理解“1日”十分重要

    除了一些治疗糖尿病的药、助消化药等例外情况，一般来说把Tid用药的时间定在上午、中午和下午或是3餐前后不合理，应以24小时为1日安排服药时间。两次服药间隔时间过长，会影响疗效；两次服药间隔时间过短，会增加药物的毒副作用。(山东省滨州市中心医院药剂科 赵民生)/
    qXh用药更科学/
    qXh更符合药代动力学模式
    某种药要求1日3次服用，是根据24小时内药物在人体血液中的浓度变化制定出来的，因此正确的服药时间是每8小时1次。考虑到作息规律，服药时间可这样安排：早上7点，下午3点，晚上10点。这一给药间隔时间的确定，是经过周密的药理学实验与临床观察的。因此，按qXh严格掌握给药时间更科学，更符合药代动力学模式，不易引起误解。(浙江省温州市中医院药剂科 赵燕云
    qXh更能体现临床药学特点
    对“1日”不同的理解，使给药后药物在体内的药代动力学也产生不同的改变，直接影响药效的发挥。从药代动力学可知，药物经过吸收进入血循环分布到各脏器组织，经代谢、排泄的过程，最后药物的作用消除。药物半衰期的长短决定给药时间间隔，药物在体内的过程，并不因1天的“白天和黑夜”而将其“识别”开来。因此，我们根据药物的半衰期决定药物的给药次数，应按“1日24小时”计算。医生在开药时，直接写qXh更清楚明了，可避免引起对给药时间间隔理解的不同。而且，医生可根据各个药物的动力学特点，灵活地给出间隔时间，准确传递给药意图，保证药物在体内血浓度的平稳，不至于忽高忽低，影响药效。所以，采用qXh形式更能体现临床药学的特点，更有利于药师审方。(广西梧州市人民医院药剂科 聂宗生)
    药品说明书也应表述为“X小时1次
    推广qXh表述，可以避免患者和医务人员对Tid等的误解，以qXh配合“AC”、“PC”、“prn(必要时)”、“hs(睡前)”等，基本上可以表述大多数药物的确切服用时间。而且，目前药品说明书几乎都是表述为“1天X次”，除特殊情况，以后也应直接表述为“X小时一次”。 (河南省周口市淮阳县人民医院药剂科 常怡勇
    不赞成qXh取代传统书写
    qXh可能降低患者用药依从性
    我认为没有必要硬性规定医生书写处方使用qXh形式。临床上，可适当根据半衰期或者平均稳态血药浓度确定给药时间间隔。药师对药物动力学的认识可以使药师在指导用药方面发挥更大的作用。
    如果硬性规定医生使用qXh形式表示用药间隔时间，当用药次数达到3~4次时，患者很难间隔6~8小时按时服药，会大大降低患者用药治疗的依从性，使治疗失败。此时，对于安全范围大的药物(如青霉素、头孢菌素等)，药师就可以嘱咐患者12小时内间隔相同时间服药3~4次，从而提高患者的依从性，也为药师提供用药指导创造了空间。例如医生为外伤患者开具抗生素头孢克洛片，要求1日3次，每次1片，药师就可以告诉患者早、中、晚餐前各服1片。而每8小时服药一次的医嘱则很难让患者依从，也很难让药师为患者解释。(河北医科大学第一医院药剂科 张磊)
    不符合临床用药习惯'
    取消使用拉丁缩写或“一日X次”不符合多数专业人员甚至普通人的习惯。在医学和药学的教科书上，拉丁缩写是标准的格式，而且有着丰富的表达形式，如hs、prn等，远非qXh的形式可以替代；在《临床用药须知》、《新编药物学》等较权威的参考书上，“一日X次”是用法用量的常见表示方式；很多药物的说明书上，也以“1日X次”、或“分X次服用”的形式表示用法；甚至对有些病人，在交待用法遇到困难时，跟他说“一天X顿”，他一下就恍然大悟了。
    目前，在以拉丁缩写或“一日X次”书写为主的情况下，医师在有特殊要求时也会同时使用qXh。虽然从药代动力学角度来说，“1日24小时”计是最正确的，但从患者的作息时间、生活习惯、临床用药习惯来说，有时候按“1日24小时”计不便于患者服药，致使用药依从性差，所以医师往往不会按“一日24小时”标准来确定用药间隔。如口服阿昔洛韦治疗疱疹，说明书、参考书上都清楚地写明每日5次，每次200mg，这5次该怎么分的确较困难，有的医生便在处方上写明每3小时一次，即q3h。
    遇到这类情况时，如何权衡利弊、协调两种用药间隔之间的矛盾就很重要，往往需要医师和药师将药物学知识和临床用药经验有机地结合起来考虑。所以，药师应加强同医师的沟通，正确理解医师的处方，切实做到让病人理解和执行医嘱。我们医院某主任医师，她的处方一般用“1日X次”的方式表示用法，但有特殊要求时也会特别注明，如胺碘酮q8h，氢氯噻嗪“早上8点”等等，此时药师要特别重视，对用药交待时加以解释和强调。同时，药师也应加强对专业知识的学习，多积累用药经验和药物不良反应等方面的知识，对用法用量不合理的处方也能做出快速的判断。(四川省人民医院药剂科 陈秋虹)
    qXh须灵活运用'
    择时用药顺应人体生物节律变化
    虽然从血药浓度等方面考虑按qXh计算更科学，但是也不能忽视疾病的特点以及个体化给药决定用药的间隔时间，不能一味教条地服从qXh，而要择时用药。
    择时用药顺应了人体生物节律的变化，可充分调动人体积极的抗病因素，增强药物疗效，避免或减少不良反应的发生，还可诱导紊乱的人体节律恢复正常，有利于疾病的治疗。比如氨氯地平(络活喜)等降压药如果只需每天服1次，宜早晨服；若1日服2次，宜在早上7时和下午16时服，如吲达帕胺(寿比山)等降压药宜在该时间用药。
    人的血压在1天中大多数呈“两峰一谷”的状态波动，上午9时～11时、下午16时～18时最高，此时用药有利于降压，避免低血压。糖皮质激素采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药的用法，可减轻对下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制，减少肾上腺皮质功能下降甚至皮质萎缩的不良后果。利尿剂早上服，可避免夜间排尿过多影响休息，如速尿宜在早上10时服作用最强。多数平喘药以临睡前服用为佳，因为凌晨0时～2时是哮喘病人对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间，也是哮喘的好发时间。氨茶碱则以早上7时应用效果最好。(浙江省温州市中医院药剂科 赵燕云)
    服药时间与间隔决定于多种因素
    药物每天服用时间间隔不能一概而论，给药时间和间隔的设计除了根据药物的半衰期、人体内部生物钟的周期节律性变化来确定，还应根据药物在体内的吸收、药物的生物利用度、药物与食物的关系以及药物的不良反应等多种因素来决定。如每日服用3次的胃动力药，应是每日3餐的餐前15～30分钟服用；而对胃有刺激的药物为了减少其不良反应，需每日2次服用时，则应在早、晚两餐的餐后15～30分钟服用。上述两例Tid、Bid就不需明确的定为qXh服用，而应注明每日3或2次，餐前或餐后服用。(广西梧州市人民医院药剂科 温冬华)
    要考虑药物相互作用
    以口服药物为例，许多药物要求空腹服或饭前、饭后、饭时服、或睡前服。如果某药用法为1日3次，饭后服用，因为很少有人隔8小时用餐1次，所以很少有人会真正地隔8小时用药1次。qXh在这里就没有意义。
    按人体生物节律，有些药物在某个时辰用药效果最佳。如强心苷和胰岛素在凌晨4时左右用药效果最佳。阿司匹林早晨服用的生物利用度高。对这些药物的用药间隔，不能简单地交待隔多少小时用药1次，最好能补上用药的时辰。
    合用药物时还要考虑药物的相互作用来调整某些药物的用药间隔。尤其是影响肝药酶代谢或影响胃排空的药物，与其合用的药物除考虑剂量的调整外，有的还应考虑用药间隔的调整，不宜孤立地交待合用药物各自的用药间隔。
    对老人、孕妇、幼儿、肝肾功能不全等特殊人群，用药间隔也要考虑其特殊的生理基础，不能笼统地交待qXh。(上海第十人民医院药剂科 张黎明)

综合考虑各方面因素,灵活进行用药交代才能让患者真正体会到药师的价值

应当有经过研究、学术讨论；再权力部门权威说法才能推广。

确实必须要有相关的明文规定把这些模糊的概念统一起来，并进行科普推广。

按照说明书来说，大多数的一日2次或一日3次表示的是三餐前后，如果特别要间隔的，厂家一般会写明4h、6h、8h、12h一次的。
如果严格要求，那么患者的依从性会很差，尤其是Q6h、Q8h会严重影响患者休息，得不偿失。另外，我们知道睡眠状态和日间的状态人体的代谢速度是有很大差异的，如果TID按照24h算，那么夜间的代谢与白天一样么？

药师应加强对专业知识的学习，多积累用药经验和药物不良反应等方面的知识，了解医生处方的用药意图，综合考虑各方面因素,才能很好的为患者服务。

不错，应该统一一下，这样更科学合理

灵活变通吧

说得好！药师应该掌握详细的药物知识，最终实施个体化用药。

学习！