常见急危重症的快速识别与处理技巧

常见急危重症的快速识别与处理技巧
2014-09-23 医学生

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一、常见急危重症的范畴

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为1型呼衰（单纯低氧血症）、2型呼吸衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

7、有生命危险的急危重症五种表现

A、窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）

B、大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml）

C、心悸或者昏迷

D、正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）

二、急危重症的快速识别要点—生命“八征”

通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症！

1、体温：正常值为36℃~37℃ 体温超过37℃称为发热 低于35℃称为低体温。

2、脉搏：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。

3、呼吸：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

4、血压：正常收缩压大于100mmHg 或平均动脉压大于70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。

5、神志：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分大于等于9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

6、瞳孔：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

7、尿量：正常大于30ml/h; 如果小于25 ml/h称尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤粘膜：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血。

三、急危重症处理技巧

急危重症的医学专业特点

*突发、不可预测，病情难辨多变

*救命第一，先稳定病情再弄清病因

*时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。

*注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗

1、最重要的专业思路与对策

-对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：

判断、暂不诊断

对症、但暂不对因

救命、但暂不治病

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病” “救人”的常规！先“开枪”、再“瞄准”

A 呼吸困难

- 端坐体位

- 立即开放气道

- 给予有效吸氧

B 大出血

-立即彻底止血

- 建立静脉通路

- 快速补液扩容

c1 心悸

-端坐位

-有效吸氧

-建立静脉通路

C2 昏迷

-开放气道

-有效吸氧

-建立静脉通路

D 濒死状态

-立即呼救、仰卧位

-尽快徒手心肺复苏

- 电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施 --适用于任何急危重症：

(1)、体位——仰卧、侧卧或端坐位

(2)、开放气道——保持呼吸道通畅

(3)、有效吸氧——鼻导管或面罩

(4)、建立静脉通路——应通畅可靠

(5)、纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

常见的水电酸碱失衡之类型：

水失衡——如脱水(绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起）、或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；

电解质失衡——如底/高钾血症、低血钙、低血鎂等；

酸碱失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒。

3、广义的"ABCD"万用“急救流程”：

A、判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B、呼吸：给氧+人工呼吸

C、循环：心脏+血管+血液

D、评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征

4、狭义的ABCD急救流程：——仅适用于心肺复苏

A、判断+气道：徒手开放气道

B、呼吸：口对口人工呼吸

C、循环:胸外心脏按压

D、点击除颤+复苏药物（高级）

5、现场急救“七大”基本技术”：

要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：
(1）、基础生命支持： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a 徒手心肺复苏ABC b 电击除颤D（及心电图识别） c 复苏药物（及气管插管）

(2）、基础创伤急救：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

a、止血 b、包扎 c、固定 d、搬运

6 、各种支持疗法与高级手段：

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

通过对所谓生命“八征”的重点体格检查来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。

来源：医学界急诊与重症频道