【药师日记】从一例电话咨询到完整的用药监护

付文婷
新疆医科大学附属肿瘤医院
今天，随着一名71岁多发性骨髓瘤患者的出院，我完成了一个多月的药学监护。回想一个月前的周末，接到大夫的咨询电话，患者入院主诉胸背疼痛9月余，疼痛加剧3天，疼痛评分5分，给予硫酸吗啡缓释片10mg q12h 口服，用药一周后出现意识障碍、瞳孔缩小（吗啡中毒反应），给予纳洛酮解救，对症处理。24小时后患者吗啡中毒症状仍未好转，医师咨询吗啡中毒后，纳洛酮解救效果不佳的原因。电话咨询过程中，了解到该位患者既往糖尿病、高血压病史，目前肾功能不全，血肌酐：384.3μmol/L。查阅资料后给医师答复，硫酸吗啡缓释片说明书中提到严重肾衰患者需慎用，结合NCCN成人癌痛指南与文献阐明原因：吗啡在体内主要通过肾脏排泄，其中原型M1在肾小管可被重吸收，使药物作用时间延长，结合产物M2和M3发生体内蓄积，考虑患者吗啡中毒，纳洛酮解救效果不佳的原因与患者肾功能不全有关。另外,患者有高血压病史，给予纳洛酮期间应监测血压，因为非成瘾患者在用纳洛酮解毒时血压可显著升高。
此例用药咨询涉及的患者为肾功能不全的特殊人群，遂到病区开展用药监护。经过两日纳洛酮解救，补液、利尿对症处理，患者意识恢复，但肾功能仍差。参与医师进行病例讨论，患者严重溶骨性病变，给予VAD方案(长春新碱、吡柔比星、地塞米松)化疗。化疗第四日，患者出现Ⅲ度骨髓抑制，合并肺部感染，在医师评估患者一般情况及感染情况后，根据患者病情及肾功能情况制订抗感染方案。治疗两日后，患者肾功能较前改善，血肌酐：176.2μmol/L。胸片示双肺炎症好转。但患者出现心衰，考虑与化疗药物吡柔比星的心脏毒性相关。经过十天的对症治疗，期间我参与了用药监护，患者肺部感染得到控制，肾功能、心功能好转，开始第二周期化疗。根据前次化疗所出现的不良反应，与医师讨论将VAD方案的化疗药物剂量进行调整。顺利完成此次化疗后，患者好转出院。
回顾整个病例，一例电话咨询成为了我临床药学工作的切入点，进而参与到整个治疗中。在用药监护过程中，患者有慢性病史，治疗中出现肾功能、心功能不全，肺部感染，发生吗啡中毒，化疗药物不良反应。随着患者病情的变化，药学监护的重点应动态调整。临床药师接受的培训具有专科性，而患者病程复杂多样，在临床药学实践中，不断发现并解决问题的过程将是临床药师成长成熟的有效途径。
【点评】特殊人群的用药监护是临床药师的重要的工作内容之一，面对患者复杂的病情变化，临床药师积极参与诊治的全过程，既为患者用药安全提供了保障，解决了临床药物治疗过程中医师的短板，同时也是自己积累临床经验、培养正确的临床思维的有效途径。本文作者在临床电话咨询后参与到整个治疗中，由被动解答问题到主动深入临床，并且被治疗团队所接受，寻求到了工作的切入点，因积累而成长、成熟。（郭玉金）

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