TA的每日心情 |
2019-9-23 08:58 |
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在临床药学的实践和探索中张幸国主任始终秉承“现代药学，服务临床”的理念。他多次提到，“检验临床药学发展是否合理的唯一标准就是能否服务临床”。
什么是临床药学？临床药学主要做些会什么？临床药学核心业务是什么？
临床药学是以病人为对象研究药物及其剂型与病体相互作用和应用规律的综合性学科，旨在用客观科学指标来研究具体病人的合理用药。其核心问题是最大限度地发挥药物的临床疗效，确保病人的用药安全与合理。
以病人为对象，是指为适应复杂多变病情的防治需要，运用药剂学、药理学等专业知识，密切结合临床病人的状况。摸索用药规律、监测用药过程，以确保用药的安全、有效、经济。
临床药学的研究范围
临床药学的研究范围包括药效学、药动学、生物药剂学、临床药物治疗学等方面。主要研究药物的剂型及其使用方法，其具体研究范围包括：
1、剂型的设计 包括研制和开发新的药物制剂以适合不同病人的治疗需要。提供针对性和科学性强的剂型和制剂。
2、剂型中药物（及其赋形剂）的作用机制及其安全性和危害性包括介绍中外药品新产品新剂型的作用机制、成人和小儿剂量、药物相互作用、禁忌征、药物动力学参数、副反应、血药浓度监测方法等新药信息、研究药物在体外和体内相互作用机制、药物不良反应监察、药物过量的处理方法等。
3、用药对象及其生理、病理条件和要求包括针对病人的剂量个体化、血药浓度监测、特殊病人的给药方案、药物经济学、药学监护等方面的研究。
临床药学的研究内容
临床药学的研究内容主要有：药动学研究、药效学研究、药物利用和评价、药物相互作用研究、药物过量的处理方法研究、药物不良反应监察、新制剂的开发和评价、药物经济学研究、药物情报信息研究以及药学监护等内容。
临床药学是医药联系的纽带
医药发展史雄辨地证明，医与药偏废任何一方，人类都将受到惩罚。在医院里，医师与药师的精细分工使医学与药学变得耳目闭塞，成人发展的桎梏。天下之势，分久必合、合久必分。当今药学界的知识爆炸动摇了医与药的平衡关系，而临床药学却搭起了鹊桥，成了医药重新联姻的纽带。开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。
临床药学产生的背景
（一）药学知识“爆炸”，医生难适应近10年来，药学界处于“知识爆炸”的局面，使不少临床医生自叹不及电脑的信息储存与输出能力。据统计，1951~1976年这25年间，国外正式上市的原料药有3400种之多。仅1961~1973年就研制了1017种新药。在我国，经常流通于市场的药物制剂大约为2万种。一般说，多数医生只熟悉本科用药。然而，从世界上已上市的原料药来看，仅抗微生物感染的药物就有512种；心血管药有80余种之多，事实上，一种疾病往往需要多种药物联合使用才能秦效，而患者又常常同时患有几种疾病，一个医生只熟悉本科药物是不能适应临床治疗需要的。
（二）用药有慎，易致药源性疾病诊断明确之后，就需要用药治疗。用药如用兵，用药不当可造成药源性疾病。
随着医药科技事业的发展，各种高效、速效、长效、持效药不断涌现，而且它们的副作用、毒性以及长期使用的安全性日趋复杂。通过长期使用，发现其中能够致畸、致敏、致癌、致突变的药物正逐年增多。如阿斯匹林、氨茶碱、阿的平、异烟肼、催眠药等可使某些患者出现急性可逆性脑生化代谢紊乱而导致中毒性精神病，使病者出现意识障碍、兴奋、扰动、语无论次等。气雾剂喘息定因止喘效果快速而且显著，在国内十分流行。据统计显示，使用该药反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能患者为了求得止喘反复多次使用，以致过量中毒。奎尼丁是治疗心律失常的重要药物，但作用该药时有人会产生阿-斯氏综合征，表现为突然意识消失，并伴随循环衰竭与呼吸抑制。奎尼丁所造成的晕厥又常无先兆症状，往往引起猝死。
经漫长岁月，积血的教训，中药使用从单方、验方地渡到方剂。西药联用在医疗上是一大进步，如“雷米封-链霉素-对氨基水杨酸”联用是治疗肺结核的首选方案。但有些药物联用会增加或带来考毒副作用。目前已知，四环素与青霉素合用会降低治愈率，增加死亡率；无味红霉素和四环素族抗生素合用可增加对肝脏的毒性；优降宁与麻黄素类药（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血压增高，甚至出现高血压危象。用雷米封与利福平进行抗结核治疗时，如果合并使用苯巴妥或水合氯醛，可增加对肝脏的毒性作用，已有引起死亡的病例报道。
中医用药讲究“忌口”。最近发现，饮食对药物疗效也能产生重要影响。如饮酒或喝咖啡能加强阿斯匹林对胃肠道的刺激。糖尿病患者饮酒前后服用降糖药物会引起低血糖休克。饮洒能加强中枢神经抑制药的作用，引起中毒或死亡。高血压病人在服用优降宁期间应禁食扁豆，奶酪，腌鱼，葡萄酒，啤酒，猪肝等富含酪胺的食物。否则，服用这类降压药物非但不能降压，反而会使血压升高，甚至出现高血压危象。
（三）对药物知识了解不足据调查，大部分临床医师对新药的使用知识来源于药物手册或药品说明书，而药物手册实际上是药品说明书的汇总。患者往往比医生对新药更敏感，药品宣传广告使患者早已获得信息，迫使长征在对此药不甚了解的情况下冒然用药。事实上，新药宣传注重于治疗作用，甚至夸大疗效和治疗范围而忽视毒副作用的介绍。“报喜不报优”的作法常给医生以假象。因些造成医疗事故和药源性疾病的事时有发生。
（四）医师难以全面掌药学技术知识，用药合理性差在药学界“知识糊里糊涂”的局面下，某些医生以不变应万变，固守传统老药，殊不知许多老药又发现了新用途。如阿斯匹林、潘生丁可用来预防心肌梗塞和脑血栓；阿托品、东莨菪碱可改善微环；心得安可降血压和防治心绞痛；消炎痛、环磷酰胺还能治疗肾病综合征；毒扁豆碱可作中枢催醒药，反应停虽可致胎儿畸形，而用来治疗麻疯病却是不可多得的良药。临床药学，临床药理学，临床毒理学，物理药剂学、生化药剂学、生物药剂学、药代动力学等新学科的崛起，常常无情地指出传统用药的谬误，向临床医生提出挑战。
50年代以来，医学知识“老化”和“更新”速度大大加快。从数量上看，几乎每15年左右就翻一番；每10年左右就有50%的知识老化。临床上各种疾病，形形色色，表现不一，通过变化万千的种种征象捕捉致病原因，以期确立诊断，对症下药，这已使医师们费尽心机，要他们去详细了解药学界“爆炸”的新知识谈何容易！由此，临床药学便应运而生了。
中医用药历史上千年的探索与积累，总结出了“十八反、十九畏”用药禁忌。细查用药史，不乏辛酸与悲剧。医药本一家。历代名医不仅在诊断上独树一帜，结某些药物的认识和使用上也堪称一绝。明代李时珍是年行医，鉴于当时药物真伪并存，给治疗带来众多麻烦，遂立志研究中药，终成传世巨著《本草纲目》使后世子孙获益匪浅。
翻开西药史，我们不难发现临床用药的悲剧与惨教训何止一例！
1938年，美国采用工业二甘醇作磺胺的溶媒，应用于临床后有107人死去发明此药的药剂师羞愧难容，自杀毙命。
50年代把有机锡的胶囊用于抗感染，曾出现217人中毒，102人死去的恶果。
1956年上市的新药“反应停”，作为镇静药用于孕妇的妊娠反应，结果在西欧造成8000~10000多例无臂畸形儿。
在日本，由于长期服用8-羟基喹啉，使8000多人失明或下肢瘫痪。
在法国，曾因长期服用铋盐，使1000多人产生中枢神经损伤。
在我国虽无确切的统计数据，但药源性疾病确实在与日剧增。如过敏反应发生率在上升，这与抗生素特别是青霉素的广泛使用有关。地敏性休克在50年代很少见，而至70年代，则已成为临床上相当常见的危象。有人在上海14所医院里抽查509份病历，其中有116份存在药物配伍禁忌或用药有当。由此引起的药物反应竟达114起之多！广州市调查3020份病历，用药不合理占19.6%；长沙市两个市级医院311例死亡病例中，有15例与用药不合理有关。城市如此，农村尤甚。北京某县级医院92例死亡病例中，与用药不合理有关的有16例。
不合理用药的情况很多，如剂量过大，用法不当等。最突出的是不合理的合并用药。某调查材料对6家医院3037张不合理用药处方的分析提示，不合理合并用药竟占90%。对危重病人的抢救，临床上往往是用药一窝蜂。如某患者因肺源性心脏病入院，住院短短几天，共用二十余种药物。一次输液曾先后加药11种，终因盲目用药而死亡。凡此种种，不一而足。
临床药学的发展
美国的临床药学经40余年的发展，已经形成完整的药学博士培养和临床药学实践培训制度，药学服务深入人心。临床药师的工作范围由医院内逐步扩展到整体卫生健康系统，直接为患者提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，观察用药后的疗效、不良反应和相互作用，加强用药的合理性。随后出现的药学服务在原有基础上扩展为以患者为中心的全方位服务，推进合理用药，提高人们的健康水平，降低卫生资源的消耗。我国临床药学开展的情况极不平衡。
1 文化背景差异
人们心目中的药师，总是与抓草药、配药水联系在一起，与药房、药店、药库联系在一起。药学本科教育出现后才逐步有所改观，但其焦点仍然是围绕药学自身的实际问题，如药品的稳定性和配伍稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品的体外/体内质量评价等，而对药物与机体间的相互作用、病理、生理状态对药物体内处置的影响等研究则相对匮乏。
美国作为临床药学的发源地，其成就和作用已得到世界上大多数国家同行的认可。医院药学强化了医师、药师、护士之间的协调关系，突出临床药师在临床用药中的决策指导地位。医院药剂科成为集药品采购、药品养护、处方调配、处方审核、临床用药指导、药学监护、临床用药评价、药品情报、药物不良反应监察、药学咨询等一系列工作为一体的综合机构。大量研究表明，临床药师参与合理用药决策使医院内发病率和死亡率呈下降趋势，临床药师提出的用药方案和建议大部分被采纳或经过修改后采纳。美国卫生系统药师协会(ASHP,原名“美国医院药师协会”)明确了药师的作用。例如：在感染性疾病的治疗、临床药物动力学研究、药物滥用的预防与辅助治疗等方面药师的角色。
2 医疗体制上的差异
建国以来，我国的医院是政府实行一定福利政策的公益事业单位。已实行多年的公费医疗制度中暴露出药品大量浪费、离退休职工医药费在企事业单位中所占的比例过大等问题，给国家带来沉重的负担。医药费用与个人利益没有直接利害关系，患者希望医生给用最好的药物，以期尽快地解除病痛；对医院而言，患者的需要就是医院的需要，医疗质量是第一位的，忽视了医疗和药物资源的过度消费。这种情况下开展临床药学存在相当的难度。
美国的医疗保险制度是由个人、保险公司、国家或企业三家共同负担医疗费用。保险公司对受保人有一定额度的限制。如果医药费用少于保险额度，个人负担就少，医院可以截留节余部分。如果是因为治疗或用药不当导致住院时间延长，超过了保险额度，超出部分由医院负担。又如台湾的全民医保和社会医保制度，也是要求全体公民参加一项公有或私营保险公司的保险项目。这样，患者在关心医疗质量的同时，必然要关心医疗费用；在选择安全有效的治疗药物的同时，关心药物价格和医疗费用；对于因不恰当的药物或治疗引起的住院日延长、医药费用增加会相当敏感。对于临床药师的出现，持积极和配合的态度。
3 医院运营机制上的差异
目前，我国医院运营上普遍存在着价格与价值背离的问题，计划经济条件下的医疗收费价格与市场经济条件下的医疗卫生材料消耗价格之间的矛盾日益突出，国家和政府不能及时对医疗收费价格进行调整，又不能给医疗卫生单位增加投入，补偿机制还不健全，医院面临着没有效益就难以生存的严峻现实。在医药体制不分的情况下，药品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一，部分医院甚至曾高达总收入的50%～70%。生产厂商亦最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。因此，开展临床药学，强调安全、有效、合理、经济的药物使用原则，不利于医院的效益和生存，也直接影响了当前存在的医疗机构和医务人员与药品营销之间的利益关系。
第二次世界大战结束以后，美国的健康保险人数明显增加，保险项目扩大，健康医疗保险形式上一直鼓励接受高价服务。美国政府于1966年推出65岁以上老人医疗保险计划，联邦政府和州政府联合筹资的残疾人、穷人医疗保险计划。通过私营保险公司和政府M-M两项健康医疗保险计划等形式，加大了投入，医院通过提供服务得到了政府补偿。另外，保险公司将投保人的保险金额如数拨给契约医院，医院在保证投保人医疗和健康的前提下，剩余的资金可截留下来用于发展医院再生产。医师根据医院和保险公司共同制定的、针对各种病症的疾病诊疗步骤、诊疗方法和治疗药物，选择最为有效、经济、合理的诊治措施。因此，医院对价格昂贵的新药持保守态度，对临床药师的参与则欢迎配合。
4 临床药学教育上的差异
在专业设置和课程设置上，我国现有的药学教育以化学为主，四年制或五年制的本科生学习中无机化学、有机化学、物理化学、药物化学、合成化学、分析化学、仪器分析等占有相当大的比例，生物化学、解剖学、生理学、药理学、微生物学等课程仅是药学系专用的简化教材，诊断和治疗学方面几乎是空白。我国现有沈阳药科大学、中国药科大学、北京医科大学药学院等高等药学院系至少8个，培养的大批人才中近80%以上工作在科研院所、管理机构、医院药房等工作岗位，20%从事制药工业。药学系毕业生由于缺乏解剖学、医学药理学、诊断学、内科学、外科学等基础知识和临床药物治疗学，缺乏住院医师临床轮转培训制度，也就缺乏与医师的共同语言，缺乏必要的医学与治疗学方面的知识，缺乏对医师和患者的说服力。虽然上海医科大学自1978年起设立了“药理”专业，华西医科大学于1989年起设立“临床药学”专业，但因缺乏大环境，其毕业生仍较难开展实际工作。
以北京医科大学药学系药学专业为例，其本科生主要课程为：生理学、解剖学、药理学、数理统计学、微生物学、免疫学、无机化学、有机化学、生物化学、物理化学、药物化学、药物分析、植物学、植物化学、生药学、药剂学、生物药剂学、药物动力学、药事管理。美国的临床药师培养是6年的大学教育加2年的临床实践培训。以美国伊利诺大学芝加哥分校药学博士课程为例：药学预科——生理学及其实验、化学及其实验、物理学及其实验、微积分、人体解剖学。药学博士课——药物作用基础、药物释放系统、环境与交流技巧、药物动力学技巧实验、药物作用与治疗的原理、同期药学实习、药事管理、药学情报与统计、社会药学与行为药学、药物经济学基础、药物治疗学、药政法、药学服务与赔偿、非处方药物与中草药。临床实习与教学课程——药物经济学、药学进展、药师的生物技术、临床药物动力学、药物治疗学、药物情报与统计、流动保健服务实习、医学实习、选修课实习。
与中国药学教育的学术化相比，美国的药学教育更加职业化。取得药学博士学位的药学院学生们还需要2年专业培训，他们根据自己的兴趣和职业发展方向，双向选择专业培训的地点、专业和导师。计划将来从事临床实践的人，与住院医师一样在临床科室轮转、管理患者、处理医嘱和药物治疗；拟将来从事教学和科研的人则进入实验室，参与临床查房的同时独立完成若干临床课题，并给低年级在校生讲授临床课程。经过这样的系统训练，他们已具备独挡一面的素质，具备与医护人员、患者交流的知识，和参与临床诊治和药物治疗的能力。
5 临床药学服务方面的差距
5.1 TDM 我国的治疗药物监测品种与美国几乎没有差异。凡是治疗窗狭窄、血药浓度与临床反应关系明确、国外能够开展监测的品种，国内都可以做到，如茶碱、地高辛、洋地黄毒苷、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药物、抗抑郁药物、抗肿瘤药物及环孢霉素A等。国内用于体内药物分析的仪器也与国外相差无几，如荧光分光光度计，荧光偏振免疫分析，HPLC，GC，HPCE及色谱仪与MS的联用技术，等等。加之加样器、试管、试剂(试剂盒)、消耗材料及配套的小型仪器，已具备相当的经济实力和人员实力做后盾。我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学和TDM，所以基本上都是由药师去开展监测项目、接受临床标本、管理机器、出报告等监测工作。
美国的大部分医院是将快速血药浓度分析仪放在检验科，由临床生化室兼顾血药浓度监测工作，临床药师不直接从事常规监测，而是集中精力深入病房，在治疗药物的选择、避免不良反应和相互作用、监测结果的解释上下功夫。
5.2 参与病房查房和药物治疗决策 我国的临床药师没有经过医师那样的专科培训，他们根据本医院的临床需要和自己的兴趣，选择病情变化多、用药复杂的科室，如肾内科、心内科、泌尿外科、感染科、急诊科和ICU等，从跟查房、听病例讨论开始，一点一滴地学习积累，通过自学充实必要的知识，不断提高业务水平，逐步建立与医护人员和患者的信任，在临床药物的选择与治疗方案的决策上提出建议和意见。
美国的临床药学已经渗透到医院的各个科室，例如：精神病、肺病、风湿病、肾病、器官移植、血液病、心内科、内分泌、胃肠消化、老年病、感染性疾病、儿科与新生儿、营养科、急诊和ICU等，和养老院、社区医疗、家庭病床等社会保健机构。他们甚至在培养放射科的临床药师，以便关注各种放射性造影剂的合理使用及其对患者的危害。
那些临床药师一般是在早查房之前到办公室，从医院计算机网络上调阅本病区患者近期的病历、临床检验结果和血药浓度监测结果，结合病情的发展思考下一步可能的治疗方案。查房过程中，临床药师与医师一起巡视患者，逐个讨论每个患者临时医嘱和长期医嘱的调整，对可能的药物不良反应或相互作用进行讨论。查房结束后，临床药师返回办公室，就查房中遇到的实际问题查阅有关书籍、编写药讯材料、接受医院内外医师或患者的电话咨询，等等。
5.3 临床药学信息与咨询 我国的大、中型医院药剂科都有资料室或称情报室，不同程度地拥有国内的药品实用手册、《新编药物学》、内科学、外科学、药剂学、药物动力学、毒理学、抗肿瘤药物治疗、抗生素学等大量中文参考书；还有各国药典，Martindial Pharmacopea,Physicians Desk Reference,Drug Information,Merck Index,Handbook of Injectional Drugs,Facts and Comparison 等国外参考书，以及Medline,MicroMedx等CD-ROM只读光盘检索系统。比较常见的工作是编写《药讯》和本医院《处方集》，作本医院的处方分析，接待医护人员的文献查阅，答复医院内外关于药物不良反应和相互作用的电话咨询等。
在美国，一般较大的综合性医院均设置“药品信息中心”。它拥有关于药物临床应用、药品实用手册、药物不良反应与相互作用、注射药物配伍禁忌、药名等必要的工具书和参考书。部分药品信息中心还通过院内网络与医院图书馆联接，可查阅Medline,MicroMedx,IPA(International Pharmaceutical Abstracts)等关于医学与药学的研究资料，还有政府行政部门组织建立的、具有一定法定意义的实用药品信息数据库供查询。该中心的工作范围是：①答复临床科室关于配伍禁忌方面的咨询。②答复医护人员和临床药师关于药物不良反应和相互作用方面的咨询。③组织介绍新药、发布药品信息动态。④编写《药讯》和本医院的“处方集”，编写专供本院医师和临床药师使用、口袋大小的实用药物手册或表格(例如：一日一次氨基糖苷类药物的剂量换算表、抗呕吐药物分类和剂量表、常用药物配伍禁忌表等)。
5.4 TPN，IV配制与化疗药物配制方面的差异 我国这方面的工作基本是由护士进行。原因可以解释为临床药学起步较晚，而护理部力量较强，一直延续由护士配制静脉用溶液的状况。
美国则是由药剂科负责，系由药剂士配制，而由临床药师核对医嘱和配制过程。这样，有利于医疗、护理、药学三方的分工，责任明确，有利于消除因不了解药物的理化性质和相互作用而可能出现的配制差错。他们在配制抗肿瘤药物溶液时使用专门的垂直层流空气净化器，而不是内吸式空气净化器，避免对工作人员健康的毒害。
5.5 控制与预防院内感染方面的差异 我国的药剂科在控制与预防院内感染方面参与的程度极为有限，主要是由医务处、护理部和检验科进行。由于不重视或不了解院内感染和细菌耐药问题，大部分医院的抗生素使用受医药公司的广告宣传和促销活动左右，存在相当大的随意性、盲目性和阶段性特点，缺乏科学合理性。
在美国，由于临床药学对临床药物治疗的关注和参与程度大，在医务处的领导下，药剂科与检验科和感染科一起进行控制与预防院内感染工作，定期发布本医院的细菌耐药情况和耐药菌群的变化情况。临床药师根据这些报告，在抗生素的选择和合理使用上更趋科学、实用。
6 临床药学发展的侧重点不同
我国的临床药学偏重科研。究其原因，缺乏必要的知识结构，使得药师缺乏与医师和患者交流的内容，必然缺乏自信心。而已有的化学基础和药学知识，使药师在科研上游刃有余，满足了他们的成就感。相比之下，与仪器、试剂、试管打交道，也比与人打交道要容易得多。可从事的临床药学研究工作范围也比较广，例如，治疗药物监测(TDM)、临床药物动力学和药效学研究、生物利用度和生物等效性研究、药物过量的鉴别与抢救等；扩展的研究范围包括：药物及其活性代谢物的药物动力学研究，局部组织或体液中药物的分布和穿透与疗效的关系等。
美国的临床药学主要是在医院和社区以开展临床实践和药学服务为主。系统的临床基础知识、必要的临床实践、实用的分专科培养方向，使美国的临床药师们较早地接触和了解患者的实际需要，掌握与患者和医师建立信任和交流的技巧，具备充足的药学知识和临床知识。同时，实行医疗保险制度的大环境，有利于临床药学的开展。而与之相关的科研工作，则是由专门的研究人员和机构去完成。
7 临床药学是全球性发展的大趋势
1999年4月11日至14日在美国弗罗里达州奥兰多结束的、由美国临床药学学院和欧洲临床药学学会共同举办的临床药学国际会议，可以说是全球临床药学的大会师。各国的临床药师和药学教育人员，济济一堂，介绍和交流各自的经验和体会。加拿大、英国、德国、智利、尼日尔、古巴、瑞士、澳大利亚、印度、西班牙、挪威等国家在临床药学教育和临床药学实践方面均有交流文章。1999年7月31日至8月2日在上海召开了《东亚地区临床药学教育与实践交流大会》，美国、日本、韩国的临床药师们介绍了他们的经验，我国和香港地区的代表也参席大会交流。
8 我国临床药学发展的机遇与挑战
随着我国改革开放政策的实行，城市医疗机构改革逐步展开，如起初的科室承包、劳务提成、医疗价格问题和补偿机制的改革，到近来的“总量控制，结构调整”、“以患者为中心深化医院改革”、“医药分开核算”，但收效不大。
1999年起，我国政府下定决心全面启动医疗保险改革，国务院就职工医疗保险制度改革作出明确部署，明确新制度的主要特征是低水平、广覆盖、单位和个人共同负担、社会统筹和个人帐户相结合，并将引入基本医疗保险的概念，确定基本用药目录、诊疗项目的范围和标准。还在加紧制定医疗保险改革中“定医院、定药店、定目录”实施细则中，定点医疗机构主要是真正引入竞争机制，规范医疗行为，提高医疗机构的利用率，降低医疗成本，提高服务；定点销售药店主要是引入处方外配制度，保证药品使用的安全有效，控制质量和价格；基本药品目录主要限制开“大处方”，杜绝滥用贵重药品以及小病大养等不良现象。
这种医疗机构间引入公平竞争、医疗费用与患者和医院挂钩的做法，使临床药学成为医疗和患者的共同需要；而优化资源配置、建立“社区卫生服务中心”、促进优势互补和资源共享，为临床药学的发展提供了绝好的机会。
总之，我国临床药学的科研与临床实践的发展不够均衡。随着改革开放和经济体制改革的深入及社会老年化的发展，随着我国医疗保险改革的启动，合理用药的呼声日益高涨，临床药学正蓄势待发。现在的关键是我国的临床药学教育是否能够适应时代的特点，新一代的临床药师是否能够承担起这一历史使命。
临床药学的任务
临床药学的主要任务包括以下几个方面：
1、参与合理用药与医务人员一起，正确地选择和使用药物，是临床药师的一项重要任务。临床药师可以运用其药物知识、最新药物信息资料和药物检测手段，为提高疗效、减少不良反应的发生，在用药和品种选择上提出意见，供临床医生制定药物治疗方案时参考。临床药师不但可以利用自己的药学知识处理有关用药问题，还可以随临床工作实践发现问题，提出研究课题。
2、治疗药物监测采用不同的检测手段来研究体液，特别是血液中药物浓度与疗效和不良反应的关系，制定最佳给药方案，从而提高药物疗效，避免或减少不良反应的发生，是治疗药物监测的目的。
3、药物不良反应监察报告通过药物不良反应的监察报告，可以把分散的不良反应病例资料汇集起来，并进行因果关系的分析和评价。
4、药物信息的收集与咨询服务临床药物治疗的合理性必然建立在及时掌握大量和最新药物信息的基础上，因此临床药师应经常收集有关药物治疗方面的资料，以便针对临床治疗工作中的问题，提供药物信息。通过开展药物咨询、提供信息，可以促进医药合作，使用药更加安全、有效和合理。同时还应进行药物知识的科普宣传，以增强全民的合理用药知识。
5、药物相互作用和配伍研究药物相互作用及配伍的研究，目前已从体外理化性质的研究进入生物体内的研究，而且日渐深入。它的研究结果对指导临床合理配伍用药具有重要意义。
6、药代动力学及生物利用度研究结合临床治疗需要进行药代动力学和生物利用度的观察研究。
7、新制剂及新剂型研究为适应临床治疗的需要，开展新制剂、新剂型的研制，也是临床药学的重要任务。
（一）向临床医师提供合理用药的信息临床医师急需了解合理用药的信息，临床药学不应是指手画脚地干予医师用药，而应热情地为临床提供药事信息。主要内容应是：
1．处方、病例用药分析，合理或不合理用药的事例。
2．监测药物不良反应，药源性疾病，药物交互作用。
3．危重疑难病抢救用药方案及分析。
4．农药中毒的药物分析。
5．药物质量与疗效。
6．注射剂混用的经验与问题。
7．老药新用、剂型改革后的疗效。
8．中草药制剂及生物药剂学与疗效关系。
10．新药与临床应用的评价。
（二）临床药学的重点工作
1．随着新药的发展，用药品种的增多，处方配伍复杂，为保证合理用药，提高疗效，重点掌握临床用药情况，进行具体分析研究，避免不合理用药和滥用药所造成的危害，减少药源性疾病，达到积极治病的目的。
2．促进医药结合鼓励药师进入临床，积极参与合理用药，制定个体化给药方案，当好医生参谋，为减少药物不良反应积累临床资料和经验，为临床提供用药咨询，以指导合理用药。
3．开展临床用药监测，研究生物体液、血药浓度及毒性的相互关系，以取得最付佳给药方案，提高用药效果，减少不良反应，南京军区总医院开办多期的TDM学习班，对推动临床用药监测技术的提高，起到很好的作用，在对血药浓度临测的基础上，又进一步发展到对游离药物及活性代谢物的临测，使监测技术又有新的跨越。
4．逐步建立起我国的药物不良反应报告系统，并与世界卫生组织取得了联系。试点工作正在进行。1988年仅在京沪两地10个医疗单位中，收到药物不良反应报告达671份。涉及约100种药品，也发现了一些少见的药物不良反应。1989年国家药物不良反应监测中心成立，为早日建成全国的报告系统准备了条件。
5．配合临床开展药学研究，临床药学的崛起，推动着医院药剂工作的一批研究课题已取得令人瞩目的成果，仅1989年医院药剂研究成果就达16项，其中南京军区总医院的“药代动力学和生物药剂程学及药物治疗监测”，获国家科技进步奖；上海二医大瑞金医院的“全反式酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞性白血病的研究”，获卫生部科技进步奖；海军411医院、海军药学专科中心的“中药党参化学成份研究及其应用”，获军队科技进步奖；上海医大华山医院的“麝香保心丸治疗冠心病的临床应用”，获国家中医药局科技进步奖等等。这些单位和个人在提高医院药学、临床应用水平方面，做出了应有的贡献。所以只要重视课题研究，常抓不懈，一定会成果、人才双收。
6．提高药学人员的素质，以适应药学模式的转变。
（三）把处方分析确定为考核医生的项目之一处方、病历记载着医生的用药史，合理与否，一查便知。处方和病例又是医师为患者进行药物治疗的书面凭据，应负法律责任。处方用药水平直接反映医师的医疗水平。处方分析不仅是临床药师赖以发现药物与人的关系的窗口，也应是考核医师的重要项目之一。
（四）临床药师的观测结果为评价新老药品提供了科学依据
药物交互作用有时会带来危害，但也会给人以启迪，教给人们如何避害趋利，获取好的结果。临床药学与临床理的研究可为评价新老药品，淘汰和筛选药品提供科学依据。
（五）临床药学面临的问题要研究合理给药方案，就需要测定血药浓度。频繁的取血给患者带来痛苦，也给医、护招来麻烦。在未知某药确切的毒副作用剂量而又急需抢救病人时，是按书本上的“规定剂量”还是按经验用量给药？出了事故，如何分清责任？-----它既涉及法律又涉及伦理。
（六）指导临床合理用药
1．指导合理用药临床药学是研究在病人身上合理用药以防病治病的学科。其实战基础是同一药物在基本上作用相同的情况下存在着差异，如生物利用度不同；疗效差异，即不同个体用同一药物也得不到相同的疗效和毒性。这些情况对治疗指数低和肝肾功能不好原病人尤其应引起注意。使用药达到个体化。
2．实验手册临床药学最基本的理伦是药物动力学，最基本的实验是测定血药浓度。药物动力学从1937年有人提出房室模型算起，已有60余种年历史，但当时并未受到人们的重视，直到60年代药理学与临床学提出一系列问题，即上述差异性，到70年代药物含量的测定有了很大的发展，电子计算机的应用，促进了药代动力学的迅猛发展。因此可以说临床药学是临床差异性实践与药物动力学理论结合的产物。
3．用药个体化应用灵敏的监测技术对一些治疗指粗线条低或肝肾功能不好的病人进行血药浓度监测，再用电子计算机似合体内模型，求出动力学参数，从而指导医生用药时既可达到最好的疗效，又有致中毒，真正做到用药的个体化。
4．常规监测药物要制度化在美国几所大学医疗中心规定住院病人应监测的药物有：庆大霉素、妥布霉素，苯妥英钠，茶碱，地戈辛（以上5种占全体监测药的80~85%）。还有苯巴比妥，痛痉宁，扑瘅酮，乙亚胺，水杨酸盐，利多卡因，奎尼丁，普鲁卡因胺，N~乙酰普鲁卡害胺，洋地黄毒甙，丙基戊酸，丁胺卡那霉素，万古霉素。有的实验室一年血药浓度测定总次数达7145次，平均每日20个样品。
临床药学专业词汇
不良反应（adverse drug reactions，ADR）：广义的药物不良反应是指用药引起的任何不良情况。其中包括超剂量用药、意外给药、蓄意给药、药物滥用、药物相互作用引起的不良后果。WHO对药物不良反应的定义是：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人在正常用法用量情况下，药物出现的任何有害的、与治疗目的无关的反应。国家药品不良反应监测中心的定义是：在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应、过敏反应、特异性遗传素质等。
药源性疾病（drug—induced diseases，DID）：是指由于应用药物而致的疾病。是人类在预防、治疗或诊断疾病用药中，因药物或药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，使机体一（几）个器官或某一（几）个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床表现，称为药源性疾病。
微生态平衡：在人体的表面和内部存在大量的微生物，其中对人体有益的正常生理细菌占95%以上。在一般情况下，这些细菌与人体相互依赖，相互作用，构成一种平衡状态称微生态平衡。
微生态失衡：正常微生物群之间、正常微生物群与宿主之间的微生态平衡在外环境影响下，生理性组合转变为病理性组合状态即为微生态失衡。
菌群失调：指在微生态环境内正常微生物群发生定量或定性异常变化，使劣势菌变成优势菌的状态。
二重感染：人体长期应用广谱抗菌药物后，微生态中敏感菌群受到抑制而未被抑制的耐药菌乘机大量繁殖所造成的感染，称二重感染。
多重耐药菌：指细菌对通常情况下敏感的两种或两种以上不同类抗生素耐药。
药物相互作用：是指某一药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。
酶诱导：一些药物应用后能增加药物代谢酶的合成，通过这种方式加速另一药物的代谢而干扰该药的作用，即酶诱导。
酶抑制：一些药物应用后能抑制药物代谢酶的活性，通过这种方式将使另一药物的代谢减少，因而加强或延长其作用，即酶抑制。
上市后药品再评价：是指根据医药学的最新学术水平，从药理学、药剂学、临床药学、药物流行病学、药物经济学及药品管理政策等方面，对已批准上市的药品在社会人群中的治疗效果、不良反应、用药方案、药物稳定性及费用等，是否符合安全、有效、经济的合理用药原则做出科学的评价和估计。
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