急诊安全使用氯胺酮十要点

急诊安全使用氯胺酮十要点
2014-08-20 14:18:43 来源：丁香园 作者：echo1166 编辑：edmed
Reuben Strayer 博士近期在美国急诊医学会议上领导了“我们应该经常做……”运动。“氯胺酮” （N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体拮抗剂）最初用于马的麻醉，它另一个臭名昭著的身份是街头毒品，通常被称为“K 粉”。

在临床上，麻醉医师 、精神科医师、儿科急诊都在使用氯胺酮，甚至是落后的乌干达农村也如此。现在，普通急诊科医生已开始更频繁地使用氯胺酮。Richard Levitan 博士最近将它称为“ 东山再起小子 ”。

PubMed 数据库中有关氯胺酮的文章 2013 年已经骤增至 730 篇，而 2000 年只有 384 篇。但是，虽然研究人员将氯胺酮作为一种新的抗抑郁药进行研究，有些人警告说，长期使用该药会导致泌尿系统功能障碍，并指出氯胺酮滥用在东南亚和东亚地区已成为一个日益严重的问题。

那么，为什么是氯胺酮成为急诊科的一个问题？Strayer 的演讲以及 Howard Mell 博士和 Graham Walker 博士提供的信息为我们提供了氯胺酮的十种安全使用方法。

1. 氯胺酮用于镇痛

西奈山医院急诊科临床助理教授 Strayer 表示，镇痛是氯胺酮的最佳利用方式，但目前尚未得到充分利用 。他说，以 0.15 mg/kg 的剂量应用氯胺酮安全而有效，当阿片类药物无法减轻疼痛时，氯胺酮是一个不错的选择。Strayer 将它应用于吸毒以及使用美沙酮的患者阿片类药物失败后的二线药物选择；

2. 考虑将氯胺酮用于镇静程序

Strayer 支持氯胺酮用于完整的镇痛、镇静和健忘症。氯胺酮可维持呼吸道反应，并增强心肺音。“这真是用于程序镇静的绝佳药物，”Strayer 说：氯胺酮起效快、半衰期可预测、可肌注、安全系数高。

3. 将氯胺酮用于麻醉快速程序诱导

由于氯胺酮具有支气管舒张性能，Strayer 推荐氯胺酮用于行气管插管治疗哮喘或慢阻肺的患者。他还喜欢将氯胺酮用于所有低血压患者的快速程序诱导（RSI）的诱导剂，这是 Strayer 的“用药选择”，因为它可以用于可耐受心律和血压升高的所有患者。“大剂量”，Strayer 建议文利用剂量反应曲线末端漫长的平坦部分。

Levithan 近期在演讲中将《2011 年离解镇静临床指南》作为快速程序诱导药物选择具有决定性意义的文献使用。例外包括反应性差及血压过低的患者。

4. 扩张哮喘

当成人及儿童患者出现濒死性哮喘发作时，插管已迫在眉睫，Strayer 建议给予 30-60 秒诱导剂量的氯胺酮用于扩张其支气管。

5. 插管后镇静

Strayer 表示，使用镇静剂的插管患者尚未脱离危险，这种情况下，应当使用氯胺酮而不是维库溴铵。Strayer 说、：“当快速程序诱导不是正确的程序诱导时，如不想麻痹病人，可以使用氯胺酮”。

6. 用作随身携带的镇静剂

起效快、安全、可靠、肌内给药——这是 Strayer 推荐氯胺酮用于镇静的主要原因，。正如 ACEP 兴奋谵妄工作组讨论的那样。，

“氯胺酮是为此适应症量身打造，”Strayer 说。“无论是多强壮、多狂躁的人， 氯胺酮都能迅速把他变成一只乖巧的兔子 ”

他补充说，医生需要对使用氯胺酮增加患者心率和血压的风险，与不使用该药患者狂躁不受控制的行为对周围人造成的危险进行权衡。这相当于程序镇静——应该有一对一的护士或医生在患者身边。Strayer 推荐氯胺酮的剂量为 500 mg IM x 1。

7. 管理氯胺酮导致的精神损害

造成氯胺酮的精神损害没有危险，Strayer 说。可通过诱导前的安慰和诱导前训练告诉患者，该药物会引起一些幻觉，但他们可以控制它。Strayer 建议说“想象一下，你是在海滩上”。预测任何可能的损害，小心用药剂量。最终，患者会代谢掉这些药物。Strayer 说，医生可以使用异丙酚来管理高血压，效果优于氯胺酮丙泊酚混合（Ketofol）。

8. 谨记心脏相关问题

氯胺酮的主要问题在于它会导致高血压和心动过速。最近一篇论文记录了两名氯胺酮使用者在 RSI 后出现心脏骤停 ，虽然 Cliff G. Reid 博士指出作者忽略了另外三种可能的混杂因素 ，但是医生应该意识到氯胺酮的这种风险，特别是对于危重症病人。

9. 防止滥用

担心氯胺酮依赖？Strayer 表示，氯胺酮不像阿片类药物会产生愉悦感，它使患者感到有点怪异，所以大家不太可能变成瘾君子。Strayer 提到，他有两班工作人员负责清点核查库存氯胺酮的数量，以防止包括监察者在内的人转移该药。

10. 喉痉挛、肌肉张力过高，唾液分泌过多的风险较小

成年人出现喉痉挛的情况较儿童少见，但可能发生。任何人接受游离剂量的氯胺酮应被作为程序镇静病人谨慎监测。Strayer 说，医生应迅速做出反应，使用正压通气，麻痹患者并插管。其他可能的副作用包括肌肉张力过高和唾液分泌过多。另外，目前尚无逆转剂。

Strayer 概述不同剂量的氯胺酮可能出现的情况
剂量        阶段/目的        反应
10-20 mg (0.1-0.3 mg/kg)        止痛        阿片类药物后的二线药物，设置滴注方便微调
30 mg (0.2-0.5 mg/kg)        消遣娱乐        患者交谈、行走及辨认方向无问题，但神智恍惚，不太可能出现精神损害
50 mg (0.4-0.8 mg/kg)        部分离解/AVOID        患者有一些意识，但几乎感觉不到与外界有关联；可能能够讲话和行走，但大多数发现很困难，有时患者会感到崩溃；
100 mg (>0.7 mg/kg)        游离/插管和镇静        患者醒着但无意识，患者无感觉、无记忆
1000 mg        游离/依然安全        加大用药剂量并不会增强药效，只是延长药效；建议设定“明确安全边界”

近年来，研究者已经揭穿了氯胺酮神话，Strayer 挖掘研究了氯胺酮所谓的禁忌症。