二甲双胍临床应用专家共识解读

富春使者 · 发表于 2014-9-1 16:16:33

2014-08-28 23:47 作者：纪立
二甲双胍自 1957 年问世，应用于临床已有 50 多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。具有良好的单药 /联合治疗的疗效和安全性证据，以及良好的卫生经济学效益证据。无论对于血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，二甲双胍都有明确的临床证据。

国内外主要糖尿病指南均建议：无论对于超重患者还是体重正常的患者，除非有肾损害的证据或风险，否则患者应从开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的基石地位。

然而，在临床实际工作中，仍有部分临床医生和患者对二甲双胍的使用 ( 有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等 ) 存在认识误区。例如：因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势；因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。

本共识从二甲双胍的临床地位与使用时机、作用机制、剂量与临床疗效、特殊人群用药、安全性、心血管益处、降糖外益处七个方面分别进行了详细的阐述，同时简明扼要地给出了专家的推荐意见（见表 1），以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。

一、临床使用时机和时间

1-1 如果没有禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中 A

1-2 二甲双胍不仅是超重或肥胖 2 型糖尿病患者的首选用药，也适用于非超重 / 肥胖的 2 型糖尿病人群，且疗效和不良反应与患者的 BMI 无关 A

1-3 二甲双胍能够有效降低糖尿病前期人群发生 2 型糖尿病的风险，但是预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证 C

二、作用机制

2-1 二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善胰岛素抵抗而降低血糖

三、剂量与临床疗效

3-1二甲双胍起效最小剂量 500mg/d，最佳有效剂量 2000mg/d，成人最大推荐剂量 2550mg/d。二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量 (2000mg/d) 以使患者血糖达标并得到长期良好控制 A

3-2 二甲双胍具有可靠的降糖疗效，可使 HbA1c 下降 1%~2%( 去除安慰剂效应后 ) A

3-3 二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用，单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善 A

3-4 二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加 B

3-5 二甲双胍可与胰岛素联合治疗 1 型糖尿病 A

四、特殊人群用药

4-1 二甲双胍可用于 10 岁及以上儿童，65 岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量 B

4-2 二甲双胍在患者血清转氨酶超过 3 倍正常上限时应避免使用 B

4-3 通过估算肾小球滤过率 (eGFR) 水平调整二甲双胍用药：eGFR ≥ 60ml/(min•1.73m2) 可安全使用，eGFR 在 45~60ml/(min•1.73m2) 之间谨慎使用，eGFR<45ml/(min•1.73m2) 停用 B

4-4 肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用 48~72 h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前 48 h 应暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48~72 h，复查肾功能正常后可继续用药 A

五、安全性

5-1 二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期 ( 绝大多数发生于前 10 周 )。随着治疗时间的延长，患者可以逐渐耐受或症状消失。小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，可减少胃肠道反应 A

5-2 二甲双胍无肝肾毒性

5-3 目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下，长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险 B

六、心血管益处

6-1二甲双胍具有明确的心血管保护作用。二甲双胍的治疗可减少新诊断的 2 型糖尿病患者及已经发生了心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病发生的风险 A

七、降糖外益处

7-1 二甲双胍能够改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱 ( 主要是改善 TG、LDL-C 及 TC 水平，对 HDL-C改变不明显 ) C

7-2 二甲双胍对 NAFLD 患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善，但组织学改变不明显 C

7-3 二甲双胍没有治疗 PCOS 的适应证，但可以提高 PCOS 患者的雌二醇水平，改善多毛症，使月经规律，诱导排卵。二甲双胍可作为 PCOS 合并 2 型糖尿病 /IGT 患者，生活方式干预 ( 一线治疗 ) 失败或月经不规则且无法应用避孕药 ( 二线治疗 ) 情况下的一种治疗药物 C

7-4 二甲双胍的使用可能与 2 型糖尿病患者发生肿瘤的风险下降相关 C

推荐级别：A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。