用药指征

    患者3月24日因头部、左手外伤入某县医院，诊断右顶骨骨折并颅内积气，右顶部头皮破裂。行颅脑清创、颅内血肿清除术后对症及抗感染治疗。4月3日患者出现高热、寒战，头部伤口分泌物培养出大肠埃希菌，治疗（头孢噻肟+阿米卡星）后体温正常，但伤口仍反复出现分泌物，4月9日再行行颅脑清创、颅内血肿清除术。
     4月10日转医科大附院，4月24脑MRI：脑外伤术后，右侧额、颞、顶脑挫裂伤合并感染。脑室引流液培养出大肠埃希菌。4月30日行颅脑术后清创缝合+脑脓肿清除+骨瓣取出术，术后抗感染对症治疗，伤口愈合良好，拆线出院。
    5月19日患者为继续抗感染治疗来我院门诊就诊，门诊以颅脑外伤术后、脑脓肿、颅内感染收入院，入院时患者神清，右顶叶颅骨局部缺损约4*10CM，有手术疤痕长约15CM，已愈合，未做头部影像检查，嗜酸、嗜碱粒细胞增加，中性粒、淋巴细胞比列下降，白细胞、体温、C反应蛋白正常。入院后5月19日-5月30日给予头孢哌酮舒巴坦+克林霉素、营养神经等治疗，治疗期间的不适为伤口瘙痒，31日出院。
    1、是否为无指征用药？2、如为颅内感染，药物选择是否恰当？
   

    本人在此绝不敢说是在判定或回答楼主老师提出的问题，只是想抛砖引玉，谈点个人的看法。先说说该患者是否应该使用抗菌药物。毕竟该患者是不久经历了急症重症颅脑外伤的，既然会来看门诊，多少都有些情况才会来，进行感染预防或序惯治疗，个人认为益要远大于癖，至于有无指征的问题就不要过多去深究了，要把巩固现有的医治成果摆在第一位。当然，如果出现了感染指征，有条件的情况下可以做脑脊液细菌培养，根据结果再遴选适宜的抗菌药物会更妥当。
    大肠埃希菌又可分为——产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和产碳青霉烯酶大肠埃希菌两类，它们对现有使用的抗菌药物敏感性差异很大，在没有相应的检验依据的情况下，只能是凭经验与试探性用药来确定。不过根据患者前面成功治疗的经验，可推测原来感染的大肠埃希菌对第三代头孢是敏感的，而现在不仅使用了第三代头孢菌素，还加用了β-内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮舒巴坦），就个人愚见——该药遴选无不妥之处。但是，头孢哌酮舒巴坦与克林联用觉感不妥，虽然有资料表明“克林霉素不能透过正常的脑膜,当脑膜发炎时,可渗入脑脊液,并能进入脑脓肿的脓液中”。由于克林属快速抑菌剂，而头孢哌酮舒巴坦是繁殖期杀菌剂，从理论上分析也是不宜联用的，若无循征医学支持，这种联用不仅仅是不适宜，甚至还会造成严重的医疗后果。

    谢谢！是反复的感染使患者心生恐惧要求治疗，在当时情况下作为医生也许只能如此，如何评判还是很矛盾的，这两年β-内酰胺类抗生素与克林合用在我院象是一种习惯，没找到好方法说服医生，苦恼中。

学习了