中国医院协会患者安全目标（2014-2015）

中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
医院是维护人民群众健康的中坚力量，保障患者安全是医院的基本职责和义务，也是医院管理的根本出发点和落脚点。中国医院协会作为我国医院的行业组织，长期致力于推进医院医疗质量与患者安全管理体系建设。中国医院协会积极响应WHO世界患者安全联盟工作，在卫生计生委医政医管局（原卫生部医政司）的指导下，从2006年起连续发布了《中国医院协会患者安全目标》。2007年-2010年协会承担了原卫生部医疗安全（不良）事件报告系统的维护和分析工作，2012年协会获WHO授权翻译出版了《患者安全教程指南：多学科综合版》。这些工作客观上推动了我国患者安全保障体系的建立，获得了业界的积极响应。
为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理实际编制了《2014-2015中国医院协会患者安全目标》。
为保障本目标制订工作的科学性和权威性，我们在理论层面整理分析了国际组织的权威发布和典型国家（地区）的实践经验，在方法学上参考借鉴了国际患者安全相关研究的系统测量与评估方法。调查研究工作历时半年时间，开展了两轮问卷调查和德尔菲法专家咨询，共调查400多家医院。参与调查的医院中三级医院占87%、二级医院13%；综合医院占88%、专科医院11%。研究按华北、华南、华东、华中、东北、西北、西南不同区域分层抽取医院。调查对象有院长、副院长32%、中层管理人员44%、一线医务人员24%。
在目标条目遴选和细目制订过程中，我们参考了WHO世界患者安全联盟的“患者安全行动”、美国JCI“国际患者安全标准”、国家卫生计生委的《医院管理评价指南》、台湾医策会“病人安全年度目标”等相关标准与内容。协会还特邀了WHO患者安全专家、中国医院协会专家委员会委员、台湾医院管理者作为咨询专家，通过召开专题研讨会广泛听取医院管理者、医务工作者、卫生行政部门领导及专家的意见和建议。
中国医院协会发布的《2014-2015中国医院协会患者安全目标》：
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。细目如下：
（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。
（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。
（六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。
二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。细目如下：
（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。
（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。
三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。细目如下：
（一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。
（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。
（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。
四、减少医院感染的风险。细目如下：
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。
（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。细目如下：
（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。
（二）严格执行***品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、强化临床“危急值”报告制度。细目如下：
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。
（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，并认真落实。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。细目如下：
（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。
八、加强全员急救培训，保障安全救治。细目如下：
（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。
（二）对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。
（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。
（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。
（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。细目如下：
（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。
（二）有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。
（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。
（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。
（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。
十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。细目如下：
（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。
（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。
（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。
（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。
（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。
来源:中国医院协会的副秘书长庄一强