心衰患者利尿剂抵抗的防治策略

一、增加袢利尿剂剂量：在使用常用剂量(如呋塞米20—40mmHg/d)效果不佳时，可在严密监测肾功能和电解质情况下根据临床情况增加利尿剂剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状改善情况调整剂量。
        二、静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
        三、注意同时纠正低氧、酸中毒、低钠和低钾等，尤其注意避免和纠正低血容量状态。
        四、噻嗪类利尿剂可有效辅助袢利尿剂：噻嗪类利尿剂常在应用袢利尿剂1小时前口服给药，这种方案可有效克服利尿剂抵抗，但需严密监测体液状态和血电解质，防止引起严重血容量不足或电解质紊乱(低钾血症和低镁血症)而增加心律失常风险。
        五、使用能产生利钠效果剂量的醛固酮拮抗剂：这是克服利尿剂抵抗的另一种方法。虽然这些药物属于利尿剂，但其标准剂量对慢性心衰患者的利尿作用有限，较大剂量螺内酯可辅助袢利尿剂实现利钠作用。由于袢利尿剂可引起RAAS系统激活加剧和继发性醛固酮增多症，醛固酮潴钠作用的抑制可增强利钠。但由于这种方法安全性数据有限，使用时需非常谨慎并密切监测容量状态和电解质，避免高血钾。
        六、改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦：临床试验证明了其安全性和有效性，具有排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著。推荐用于心衰患者常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者应用，可显著增加尿量和改善充血相关症状。
        七、将高渗盐水(HSS)或白蛋白与袢利尿剂短期混合应用：已有几项针对上述方法的试验取得了积极的研究结果。低容量HSS或白蛋白有益的假设机制包括改善神经激素抑制和肾脏血流，从而恢复有效动脉容量和增强利尿剂的反应性，但鉴于ADHF患者机体总钠量过多，使用这种抑制机体不良反应和促进利尿疗效的治疗方案还需更为谨慎的对照试验来验证。
        八、小剂量奈西立肽、小剂量多巴胺分别与袢利尿剂联合用药问题：早期研究表明，小剂量多巴胺增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量，而对ADHF伴有肾功能不全患者给予小剂量奈西立肽、小剂量多巴胺分别与袢利尿剂联合应用是否增加尿量和改善肾功能，2013年发表的急性心衰肾脏优化治疗评估(ROSE-AHF)研究进行了解答——ROSE-AHF研究结论阴性。
    ROSE-AHF研究亚组分析显示，小剂量奈西立肽与袢利尿剂联用可能增加左室射血分数(LVEF)<50%或收缩压<114 mmHg心衰患者的尿量，可能有益；小剂量多巴胺与袢利尿剂联用可能减少LVEF>50%心衰患者的尿量，可能有害。
        九、超滤治疗：不同形式的超滤治疗在难治性水肿中已应用了几十年，近来外周静脉-静脉超滤成为利尿剂抵抗心衰患者替代袢利尿剂治疗ADHF的有效方法。一些学者认为，只有患者符合以下两个条件即可用血液净化治疗：1、急性心衰伴高血容量;2、血肌酐≥1.5 mg/dl或口服呋塞米80 mg无效。
        但使用该方法时须注意以下几点：1、血管内容量移除率不能超过毛细血管再充盈率，因为这可能导致RAAS进一步激活、低血压和肾损伤；2、无论是住院或门诊患者，反复超滤的获益并不明确；3、对于静脉通路不佳、血液高凝状态、低血压、晚期肾脏疾病、心源性休克和那些需变力性药物维持的患者，一般不适用于超滤治疗。因此，目前指南推荐，超滤治疗仅用于对初始药物治疗无反应的患者(Ⅱa类，证据级别：B)。

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