【药师日记】给急性胰腺炎患者的补液建议

张晓裕
浙江大学医学院附属第二医院滨江院区
今天消化科病房收入了一位35岁的重症急性胰腺炎男患者，剧烈腹痛，伴腰背部放射痛，腹胀。腹部CT示胰腺结构模糊。由于患者病情危重，随时有生命危险，他的药物治疗引起了我的关注。其中，补液扩容、纠正电解质紊乱是患者最重要的初始治疗。
首先，对于重症急性胰腺炎患者，不充分的液体治疗可导致休克、微循环低灌注、急性肾衰竭等发生。临床药师要根据患者新增的不适表现如口渴、尿少等，综合分析病情，及时提高补液量。跟踪该患者，11月10日开始发烧（38.5℃），诉口渴难耐，想喝水。当日测入量5110ml，尿量+胃肠减压量3750ml，血常规示 红细胞压积（HCT）42.9%，尿素氮（BUN）11.1mmol/L，乳酸值5.5mmol/L。分析原因，口干舌燥为患者发热导致额外体液丢失量增加所致；HCT值低，BUN、血乳酸高，考虑患者血容量不足引起组织缺氧、肾小球滤过降低。再结合患者年龄较轻，目前血压稳定，心肺功能尚可，药师建议临床可适当提高补液量。根据患者体温每升高1℃发热应补加日需要量（2500ml）的10%，即250ml，临床于11月11日起增加5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，维持呋塞米2mg/d利尿。11月13日血生化示BUN（4.41mmol/L）降低，患者口渴好转。
11月14日，药师观察到患者的血钠值为128mmol/L，临床医生咨询我如何补钠？首先，血钠的降低主要考虑为长期胃肠减压、大量补液和利尿剂使用导致低渗性脱水。对于该病例，不建议输注高渗盐水（3%），因为患者病程中使用呋塞米，高渗盐水快速纠正利尿剂所导致的低钠血症会增加患者的病死率。与医生沟通后最终给予该患者静脉滴注1.25%的生理盐水，计算补钠量（mmol）＝（135－测定血钠值）×体重（kg）×0.6（1 gNaCl＝17mmol Na+）。补钠速度宜慢，以免血钠浓度增加过快可能导致脑神经细胞脱髓鞘改变。目前推荐的纠正血钠速度约为8mmol/(L·d)，当症状严重时，最初补钠速度可调整至1～2mmol/(L·h)，当持续性低渗透压的危害大于渗透性脱髓鞘病变危险时，这些界限还可以谨慎超越。一般第一天补充1/2补钠量，然后在24～48小时内使血钠浓度达正常水平。后医生根据该方法补钠，患者未诉特殊不适，11月20日复查血钠值示135mmol/L正常。
患者病情危重，合理补液是治疗关键。作为药师，我坚持每日查房，跟踪患者病情，综合判断患者对液体治疗的敏感性和耐受性，及时跟医生沟通调整补液量，并通过生化指标和临床表现综合判断患者电解质丢失的种类和程度，对电解质补充的选择和应用方法进行监护。药学监护过程中我的建议得到了医生的认可，而且实施后患者反应良好。我想这是对临床药师工作的认可，我会继续努力，协助临床医生为患者提供个体化补液方案，为患者的后续治疗提供坚实的基础。
【点评】急性胰腺炎患者合理补液、纠正电解质紊乱是治疗关键。本文作者通过坚持每天查房、跟踪患者病情变化、综合判断，协助医生制定个体化的纠正电解质紊乱、补液等方案，为读者展示了临床药师为患者提供良好药学监护服务的实例。值得借鉴！（付秀娟）

很棒，继续发扬。

很棒，向各位老师学习

对补钠公式的疑问，需要钠(mmol)=(血钠浓度正常值-测定值)*体重(kg)*0.6，那么血钠浓度正常值是一个范围，究竟取值应该是多少呢？文章中取135，我查找一些资料有145的，也有其他值，求教！

学习了。

值得学习！

学习了

学习！

这样的精神值得我们广大临床药师学习。

做的比较深入了，已经开始关注补液，学习一下