临床药师参与药物治疗方案优化

一、病例资料：

患者文**，男，81岁，武警参谋长。因恶心、呕吐入院半月余，现病情好转，欲出院。

目前诊断：1、冠心病PCI术后心功能II级；2、高血压2级；3、2型糖尿病；4、慢性胃炎；5、高甘油三酯血症；6、脑梗死（陈旧性）；7、甲状腺囊实性结节（双侧）；8、脑萎缩；9、脑动脉硬化；10、脂肪肝；11、前列腺增生钙化；12、双眼老年黄斑变性，左眼黄斑区水肿；13、痔疮；14、肺纤维化。

目前用药：

早上：硝苯地平控释片（拜新同）30mg          起床后  

            琥珀酸美托洛尔缓释片  23.75mg         起床后

            盐酸吡格列酮片（艾汀）  15mg        饭前30分钟

            枸橼酸莫沙必利片         5mg        饭前30分钟

            多潘立酮片              10mg       饭前30分钟

            雷贝拉唑肠溶片          10mg        饭前30分钟

            硫酸氢氯吡格雷片        75mg        饭后30分钟

      盐酸帕罗西汀片          20mg        饭后30分钟

          中午：枸橼酸莫沙必利片        5mg        饭前30分钟

              多潘立酮片              10mg       饭前30分钟

          晚上：枸橼酸莫沙必利片        5mg        饭前30分钟

             多潘立酮片              10mg       饭前30分钟

             单硝酸异山梨酯片（欣康）20mg        饭后30分钟

             瑞舒伐他汀片（可定）    10mg           睡前

          外用药物：肛泰软膏            1g/1次  外用    睡前或便后

      注：红色显示药物患者已连续应用7年余，无不良反应发生。余药物为此次入院新增或调整药物。

        补充病史：患者曾因肺纤维化服用“克拉霉素+N-乙酰半胱氨酸泡腾片”后恶心、呕吐，怀疑是克拉霉素副作用所致。近来患者胃部不适，检测Hp呈“强阳性”，医生欲“阿莫西林+克拉霉素+雷贝拉唑”三联疗法根除Hp，但鉴于患者既往服用克拉霉素恶心、呕吐不能耐受而取消。患者因身体条件所限不能行胃镜检查，但已行CT等相关检查排除恶性病变。患者PCI术后已7年余，此次入院因胃部不适，医生将阿司匹林换为氯吡格雷抗血小板治疗。入院后服用多潘立酮、莫沙必利促进胃肠动力，雷贝拉唑抑酸，帕罗西汀抗焦虑治疗后胃部不适明显好转。

二、会诊问题：

1.   患者恶心与药物有无关系？

2.   患者合并用药较多，药物之间有无相互作用或配伍禁忌？药物选择是否合理？

3.   患者每天需服用多种药物，依从性差，可否精简一些药物？哪些药物需长期服用？哪些药物可用一段时间后停用？

三、会诊内容：

患者长期服用“硝苯地平、美托洛尔、吡格列酮、单硝酸异山梨酯、瑞舒伐他汀”无不适，初步考虑与上述药物无关。患者既往服用“克拉霉素 +  N-乙酰半胱氨酸泡腾片”后恶心、呕吐，药师认为不一定全是克拉霉素所致，N-乙酰半胱氨酸泡腾片作为恶心祛痰药，本身也容易导致恶心、呕吐。患者Hp呈强阳性，相关检查已排除恶性病变，Hp所致胃炎也会导致恶心、胃部不适的症状。药师建议在严密监护下可重启根除Hp治疗。患者既往很少应用抗生素，考虑对常用抗生素都较敏感，根除Hp的方案通常需2种抗生素，其中除了阿莫西林还可以选择克拉霉素（不良反应发生率19.6%，胃肠道反应10.6%）、甲硝唑（胃肠道反应常见，长程治疗者高达15%）、四环素类、左氧氟沙星。后4种胃肠道反应均比较大，而抗Hp的效力以克拉霉素最高（在不耐药的情况下），综合考虑，可仍选择克拉霉素500mg  bid  po联合阿莫西林1g bid po、雷贝拉唑10mg  bid  po，疗程10-14天，作为根除Hp的治疗。为减少服药总片数，提高患者依从性，建议服用较大规格的品种。此次新增“莫沙必利5mg tid  po、多潘立酮10mg tid  po”促胃肠动力，改善恶心、呕吐，“帕罗西汀20mg  qd  po”抗焦虑治疗，第10天恶心、呕吐症状改善明显。考虑患者胃部不适与精神因素也有一定关系。

莫沙必利为全胃肠动力促进药、多潘立酮主要促进胃动力，两者机制不同，联合应用作用更强。但均为改善症状药物，药师建议症状改善后可停用，说明书中也建议不超过14天。管床医生顾虑患者痔疮出血、便秘，停药后会大便秘结。药师建议可试用乳果糖等缓泻药，多潘立酮副作用较多，可影响心脏QTc间期，对有心脏基础疾病的患者易诱发心律失常，长期应用还可出现锥体外系反应，可先停用。莫沙必利也不宜长期应用。

吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，研究表明此类药物会导致水钠潴留，诱发心衰，且长期应用增加膀胱癌的风险。鉴于此，药师不建议长期应用该药。但管床医生诉患者已应用该药多年，未出现水肿等不良反应，心脏疾病稳定，无加重。且患者为高胰岛素血症，主要是胰岛素抵抗，患者高龄，可选药物较少，应用该药血糖控制良好，不主张改动降糖方案。

关于药物间相互作用，医生担心：（1）瑞舒伐他汀与克拉霉素的相互作用会否增加他汀的肌毒性？药师答：与克拉霉素合用易发生肌毒性的他汀主要是阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀，他们主要经CYP4503A4代谢，而克拉霉素能抑制CYP450 3A4的活性，增加他汀的血药浓度。而瑞舒伐他汀主要经CYP4502C9代谢，受克拉霉素的影响很小，两者几乎无相互作用，合用是安全的。（2）氯吡格雷与PPI合用是否合理？药师答：氯吡格雷与PPI合用的争议主要是针对奥美拉唑，两者均通过CYP4502C19代谢，奥美拉唑（包括埃索美拉唑）可能会降低氯吡格雷的代谢激活，影响其抗血小板疗效，但临床试验结果并不一致，尚有争议。而泮托拉唑、雷贝拉唑与CYP4502C19关系很小，与氯吡格雷合用是合理的。（3）抗焦虑药与其他药物有无相互作用？药师答：帕罗西汀是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），对心脏副作用小，治疗“双心”有较多循证医学证据支持。该药能较强地抑制CYP4502D6，对其他CYP450 酶的抑制作用较弱。所用药物中美托洛尔是CYP4502D6的底物，帕罗西汀能增加美托洛尔的血药浓度，加用帕罗西汀后应监测美托洛尔的药物反应（监测清晨静息心率），或换用不经CYP4502D6代谢的比索洛尔。医生认为患者已用美托洛尔多年，暂不换药，给予密切监护。

四、会诊结论：

1. 多潘立酮、莫沙必利不宜长期应用，患者恶心、呕吐症状好转后可停用。

2.可考虑加用阿莫西林1g  bid  po+ 克拉霉素500mg  bid  po+ 雷贝拉唑10mg  bid  po，疗程10-14天，根除Hp治疗。

3.余药物可长期服用，监测血糖、血压、心功能、肝肾功能。

学习了！

赞一个