心力衰竭治疗变迁

     
      心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、β阻滞剂、洋地黄等，以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下，任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证，同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的治疗策略。
     利尿剂的应用始于上世纪五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。
     血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是心衰治疗史上里程碑式的药物，也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后，显著降低病死率，提高生存状况，奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。
     β阻滞剂问世于上世纪60年代，由于对心肌收缩力的抑制作用，一直被列为心衰治疗的禁忌用药，但随着大型临床研究的开展，其药理作用被重新评估和认识。长期β阻滞剂治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。
     血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星，研究证实，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善预后；且对不能耐受ACEI的患者，ARBs可作为一种合理的替代用药，其疗效和ACEI相仿。
     非洋地黄类正性肌力药物包括β肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势，因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。
     近年来，促红细胞生成素（EPO）作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心肌梗死和心衰。一项小规模临床研究显示，不论血红蛋白高低，心衰患者应用EPO治疗均可改善生活质量，增加运动耐量。
      左西孟旦为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。
     静脉滴注脑利钠肽（BNP）具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用。奈西立肽序贯治疗对慢性心衰无效，仅可急性期治疗。