聚焦基层直肠滴入乱象

聚焦基层直肠滴入乱象

▲《中国社区医师》记者 张丽敏

    目前，随着国家相关部门在合理用药方面的大力宣传，滥用输液的危害已为大众所知，但另一种充满争议的用药方法——直肠滴入，正在农村基层医疗机构悄然流行。

    实际上，直肠滴入疗法并不是什么新兴的医疗技术，就是原来的小剂量保留灌肠，是临床直肠给药的一种方法。只不过这种方法被某些单位和个人“发扬光大”之后，采用直肠给药的方式用“三素一汤”给患者治病，且在村医中有愈演愈烈之势，甚至互相交流所谓的经验方。医生交流工作经验本是件好事，但是，若交流的内容不规范、不合理甚至存在严重风险，这岂不是害人害己。

    本期关注我们将直肠滴入的是是非非一一呈现，并请相关专家谈谈这事儿到底靠不靠谱。

    【现象】是神奇妙招，还是滥用滥治？

    安徽读者刘立红医生是“基层医生网”的管理员之一，他在日常管理网站的时候发现，目前很多村医都开展了直肠滴入技术。一边是部分村医的赞许，一边是没有官方指导的“口碑相传”，更让刘立红困惑的是，截至目前为止，我国并没有直肠滴入相关教材和国家权威机构出具的规范性文件。

陕西省村医王天琴告诉记者，“周围有同行利用直肠滴入技术治疗疾病，患者反应效果不错，所以我也想开展直肠滴入。”

    网友“liulangdebao”坦言，“应用了这么长时间的直肠滴入后发现，其实这种疗法远没有那么神奇，直肠滴入用药量大，用药不严格，到现在为止国家也没有提倡，也没有一个严格的标准可以执行，大家都是在乱用药物，口服的、静脉用的，只要是药物就都灌进去。大多数所谓的经验方药量都会超出口服或者静脉用药很多倍。同时，我感觉直肠滴入如果不配合其他的治疗方案，效果一般。”

    网友“桥的诊室”说，“我接触并开展直肠滴入疗法已近10 年，但仅作为辅助疗法，使用群体和病种也有限。虽然未出现不良反应，但如履薄冰。直肠滴入的药物，在药典中的给药方式基本不包括直肠给药，所以，不出意外还好，一旦有问题，医生就要负全责。”

    有网友直言，“邻村村医给一名3 岁咳嗽患儿灌肠后出现洗肉汤样大便，经上级医院抢救无效后死亡，虽然具体死因还未查明，不过村医超剂量用药、不规范用药是铁定的事实。”

    对于村医们“口碑相传”的直肠滴入技术，北京和睦家康复医院药房主任冀连梅表示，“不了解这种给药方式”。中国医学科学院北京协和医院药剂科闫雪梅也表示，“这方面经验太少，大医院基本不用。”

    【分析】存在，却未必合理

    湖北省黄冈市中心医院药剂科主任王树平分析了直肠滴入的缺点与禁忌。从原理上说好像是可以通过肠系膜吸收进入体内循环起到作用。但是，由于直肠黏膜皱褶少，无绒毛，液体容量小，吸收面积较小，药物吸收比较缓慢，进入血液循环的药量十分有限。同时，直肠感觉神经特别丰富，这些神经感受器对热、冷、触痛等刺激非常敏感，稍有刺激即有便意。直肠滴入给药深度儿童一般4～12 cm，正好在感受敏感区，药液进入直肠，均会产生一定刺激性，引起排便感觉，药物很难存留。

    另外，王树平还指出，直肠滴入也不是一种安全、无菌的给药方式，肠道内含有很多细菌，有可能随着滴入液进入肠道深处，造成污染。尤其是一些抗生素有可能杀灭肠道内的有益菌群，造成体内菌群失调，导致继发性感染而腹泻等。

    “直肠有其固有的生理环境， 长期或多次直肠滴入给药， 会导致直肠黏膜、直肠的酸碱度， 直肠壁的分泌吸收等生理功能和生理环境发生改变，损伤肠道。”王树平说。

    网上广为流传的1～5 岁小儿咳嗽直肠滴入“经验方”：桑姜感冒注射液2～4 ml，复方蛤青注射液2～4 ml，罗红霉素胶囊1～2 粒，复方甘草片1～3 片，克咳敏片0.5～1 片，地塞米松2～4 mg，舒喘灵片1～2 片，共研细末直肠注入，每天1～2 次。伴发热者加氨基比林2～4ml，或选用其他抗生素。

    记者将上述“经验方”交给专家点评，希望以由点到面的方式分析出直肠滴入的利弊。

    上海新华医院儿内科主任鲍一笑教授看到处方后说，“这个所谓的治疗咳嗽验方由7 种药物构成，其中有中药、抗生素和激素，成分太复杂了。如此成分复杂的处方治疗某些咳嗽肯定会有效的，因为如果是感染性咳嗽，其中有抗生素起作用；如果是过敏性咳嗽，其中有激素和舒喘灵等起作用。但咳嗽还有其他原因所致，此处方就不一定有效。然而，此处方的问题关键不在于是否有效，而是是否安全！”

    鲍一笑指出， 咳嗽的治疗首先基于诊断， 根据不同的病因进行合理的治疗。不分原因使用如此多的药物治疗， 出现不良反应的风险极大增加。“这些药物组合成方，没有经过一点儿研究，没有科学依据， 违反科学原则。因此，必须停止应用这一处方。”鲍一笑说到。

    岳阳市人民医院药剂科李枝端说，“选用药品要关注合理性。如单纯咳嗽无选用抗菌药物指征，糖皮质激素不应单纯以退热和止痛为目的使用。中药由于组分复杂，与西药的相互作用尚难以清楚掌握，应分开使用。”“药品的正常使用应该遵照诊疗常规、指南、药品说明书等使用。说明书外用法不是说必然不合理，但一旦发生纠纷，则医方举证其合理性难度较大，风险较高的用药更是如此，必要时需事先取得患者书面知情同意。”

    王树平说，“这则经验方可谓错误百出。从制药剂型上来说，这个处方用药有注射剂、片剂、胶囊剂等，其中液体制剂5～10 ml， 固体制剂4～8 颗，除去联合用药必须关注药物间的配伍禁忌，这么多片剂和胶囊剂能溶入有限的液体当中吗？不能溶解如何滴入？即使滴入了能吸收吗？从药物配伍来说，处方中有抗感冒药、抗病毒药、抗生素、止咳药、平喘药、激素等。患者诊断是咳嗽，用药不是喝‘鸡尾酒’，用药选择必须对疾病有针对性，这是对医生的基本要求，这种‘大包围’用药，必然出自庸医或非法行医者之手。”

    【延伸】谨慎应用保证安全有效

    据了解，村医多将直肠滴入用于儿童，首都医科大学附属儿科研究所李晓惠副主任医师告诉记者，根据临床治疗需要，灌肠分为不保留灌肠和保留灌肠。不保留灌肠适用于刺激肠蠕动，软化粪便，解除便秘；排除肠道内积气，解除腹胀；注入低温液体，为高温患儿降温。保留灌肠适用于镇静、催眠和局部抗感染。临床用于镇静、解痉，通常选用10%水合氯醛每次0.5～1.0ml/kg，每次最大用量＜20ml。另外，对于治疗腹泻，可选用黄连素溶液、思密达、中药制剂等。

    上海市中医院儿科主任薛征教授说，“我科开展的灌肠诊疗技术对呼吸和消化系统疾病患儿取得了很好的疗效，中药灌肠作为中医外治法之一，有着悠久的历史。但是，我科小儿灌肠选用的都是纯中药熬制浓缩后的液体，而且根据患儿的病情和年龄等因素辨证选药，灌入的液体总量因人而异。坚决不存在中西混搭、超剂量用药现象。”

    李枝端表示，直肠给药应选用药物安全范围大，对血药浓度要求不需要那么严格的药品。抗生素或多肽类等大分子药物直肠给药往往难以达到有效血药浓度。抗菌药物对有效血药浓度、用药频次等有要求严格，低血药浓度不仅不利于取得细菌学疗效，更容易诱发细菌耐药性，不建议直肠给药。

    王树平指出，从药物选用方面讲，由于直肠内水解酶活性比胃肠道低，pH接近中性。一些需要酶代谢、需要酸碱度而解离才能吸收的药物，不适合直肠给药。从患者选择方面讲，行肛门、直肠、结肠术后；严重腹泻、急腹症、消化道出血、意识不清的患者和妊娠期妇女禁用；妇女月经期、产褥期、儿童等应慎用。

    李晓惠建议基层医生，在有大的临床研究和国家规范性文件发布之前，对直肠滴入不推荐，不宣传较为妥当。

        信源：聚焦基层直肠滴入乱象-----------来自中国社区医师杂志2014年第20期(第30卷总第602期)http://www.jcys120.com/forum.php?mod=viewthread&tid=669954&fromuid=60658

认真学习了，感谢分享

村医用药太乱

药品乱用现象有医师的责任，也有患者的责任；基于普通老百姓对基本用药知识的缺乏，医疗消费水平相对较低，以及对治疗疾病的急功近利心理，造就乡村医师滥用激素类药物、抗菌药物、中西药联合用药、超剂量用药等现象的发生；改变这一现象，1、要从根本上不断提升乡村医师的技术水平；2、要加大合理用药宣教力度，提升老百姓合理用药知识，逐步改变对疾病治疗的认知，提高普通老百姓对合理用药的认知度。

需要对基层医生系统性培训

需要对基层医生系统性培训，特别是村医

灌肠

学习了，谢谢