对医保违规看准了就治

mycylzd · 发表于 2014-7-15 17:53:50

基层实践

对医保违规看准了就治

2014-07-10 来源:健康报

金江

　自去年5月1日起，安徽省铜陵县城镇居民医疗保险和新农合并轨运行，由县城乡居民医疗保险管理服务中心管理。近日，该中心抽取了240份医保定点医疗机构的2013年住院病历，邀请内、外、妇、儿、骨科、眼科、肾内科、康复科以及物价部门的专家，对其医保执行情况进行评审，其中精神病人住院病历邀请市外精神病院专家评审。评审分析发现，部分定点医疗机构存在的医保违规行为具有一定的共性特点。
　　不合理收治  主要是入院指征把关不严，将不符合入院指征的患者收治入院。其次是过度治疗，如某院分别收取左侧输卵管系膜囊肿和功能性子宫出血患者体外导融6000元和3400元。
　　不合理用药  主要是无指征用药，如某院慢性浅表性胃炎患者使用丹红注射液治疗。其次是二联使用抗生素不合理，如某院腰椎间盘突出患者使用头孢他啶+左氧氟沙星注射液等。其三是升级使用抗生素，如某院阑尾脓肿患者在体温、血常规正常情况下，使用头孢哌酮他唑巴坦等。
　　不合理检查  某院牙根尖脓肿患者进行了腹部B超检查，某中心卫生院支气管哮喘患者进行了乙肝两对半检查等。
　　不合理收费  主要是私立收费，如大部分医疗机构均收取床位处置费、控制性降压费等。其二是分解收费，如部分医疗机构在收取全身麻醉、椎管内麻醉费时，再收取气管插管和椎管内置管术费用。其三是重复收费，如大多数医疗机构在收取静脉输液费时，再收取静脉置管术费用和静脉置管护理费用等。其四是超数量收费，如某院一患者住院12天收取住院诊察费289次等。其五是无医嘱收费，如大部分医疗机构存在无医嘱而收费的现象。其六是超标准收费，如部分医疗机构将中、小换药升级为特大换药收费，将中、小石膏固定术按大固定术收费等。其七是串换收费项目，如某院输卵管囊肿患者普通美兰通液术75元，串换收成输卵管镜插管通水术190元等。其八是乱收费，如某院慢性淋巴滤泡性咽峡炎患者，在未手术治疗情况下，不仅收取咽部特殊治疗1400元，还收取咽鼓管扩张术200元、咽后壁脓肿切开引流术500元、扁桃体切除术600元、腺样体刮除术600元、颈外进路咽旁间隙肿物摘除术950元等。
　　据了解，该县对病历评审中发现的问题，及时反馈到各医疗机构，对无法解释原因的医疗机构，除全市通报批评外，不合理收费在该院垫付的“即时结报”款中扣除，全部返还基金专户。
（作者单位：安徽省铜陵县城乡居民医疗保险管理服务中心）