讨论：这些医嘱错在哪里？

　　医生在医疗活动中根据病人的病情和治疗需要，对用药、化验等给予指示，即下医嘱。医嘱是否正确，关系着整个治疗的成败，也反映了一名医生，乃至一个科室的整体医疗水平。笔者在临床工作中发现，有些医嘱从表面上看似乎正确，但仔细分析却不尽合理。现列举一二，与同行探讨。

该用能量合剂吗？

　　病例：患儿3岁，因误服有机磷农药甲胺磷后恶心、呕吐两小时入院。流涎，多汗。查体：神志模糊，面色苍白，瞳孔针尖样大小，两肺可闻及痰鸣音，心率62次/分 。心电图示T波低平倒置。诊断：急性有机磷中毒合并心肌损害。

　　医嘱：给予洗胃、导泻、阿托品、解磷定、补液等治疗，并给予10%葡萄糖100毫升+ATP40毫克+辅酶A 100单位+维生素C 2克静脉滴注。

　　分析：能量合剂主要由ATP、辅酶A等组成，它用于治疗心肌炎由来已久。该患儿为有机磷中毒合并心肌损害，给予能量合剂营养心肌似乎是天经地义的。然而，须知：有机磷中毒时，由于胆碱酯酶丧失了分解乙酰胆碱的能力，造成体内乙酰胆碱大量蓄积，从而引起毒蕈碱样作用和烟碱样作用，出现中毒症状。而能量合剂中的辅酶A为体内乙酰化反应的辅酶，参与体内乙酰化反应，是体内合成乙酰胆碱的原料，它可在线粒体内与乙酸、三磷酸腺苷结合，经乙酰激酶催化生成乙酰辅酶A，最后生成乙酰胆碱。有机磷中毒时如给予辅酶A或含有辅酶A的能量合剂，可使体内乙酰胆碱含量进一步增加，不利于有机磷中毒的抢救。故在体内胆碱酯酶活性尚未恢复之前，不宜使用辅酶A或含有辅酶A的能量合剂，如有必要可在患者病情好转或清醒后使用。

无痰可吸还要吸？
　　
　　病例：患儿两个月，因咳嗽、气喘4天入院，伴发热，无呕吐、腹泻，吃奶尚好。查体：体温38.6℃，神志清楚，精神稍委靡，呼吸浅而快，鼻翼翕动，两肺呼吸音粗糙，可闻及广泛的哮鸣音及中湿啰音，心率150次/分，律齐，心音有力，腹部软。入院诊断：毛细支气管炎。

　　医嘱：给予抗感染、补充水电解质等治疗。另外，给予生理盐水0.75毫升+硫酸沙丁胺醇溶液0.25毫升+地塞米松1毫克雾化吸入。雾化吸入后吸痰，每8小时1次。

　　分析：雾化吸入是治疗毛细支气管炎的有效手段之一，吸痰是保持呼吸道通畅的关键措施之一，雾化后则是吸痰的指针之一。该患儿给予沙丁胺醇雾化吸入，可缓解支气管痉挛；地塞米松雾化吸入能减轻气道的炎症反应，使黏膜肿胀减轻，渗出减少。此外，患儿由于年龄较小，咳嗽反射较弱，雾化后吸痰似乎是合情合理的。然而，须知：目前雾化吸入的药物较多，如支气管扩张剂、糖皮质激素、黏痰溶解剂等等，并不是每一种药物雾化吸入后都需要吸痰。一般来说，只有在雾化吸入黏痰溶解剂（如盐酸安溴索等）使气道的痰液产生增多后，才适宜吸痰。而雾化吸入沙丁胺醇和地塞米松后痰液的产生不一定增多，甚至可能会较少，此时吸痰并不合适。

首选药心中无数？
　　
　　病例：患儿4岁，因咳嗽、喘息伴发热两天入院，无呕吐与腹泻，饮食减少。既往有支气管哮喘病史。查体：体温38.3℃，神志清楚，精神稍萎靡，呼吸稍快，咽部充血，两肺呼吸音粗糙，满布哮鸣音及粗湿啰音，心率102次/分，律齐，心音有力，腹部平软。入院诊断：支气管哮喘合并感染。

　　医嘱：给予阿奇霉素、琥珀酸氢化可的松、盐酸氨溴索静脉滴注，生理盐水0.75毫升+布地奈德混悬液1毫升+硫酸沙丁胺醇溶液0.25毫升雾化吸入，每8小时1次。夜间，给予生理盐水1毫升+布地奈德1毫升雾化吸入。

　　分析：糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物，目前临床上应用主要有全身应用和局部吸入两种方法。该患儿白天已用琥珀酸氢化可的松静脉滴注，所以，夜间哮喘发作时给予布地奈德雾化吸入似乎是理所当然的。然而，须知：糖皮质激素控制哮喘症状发挥作用较慢，支气管哮喘急性发作时控制症状的首选治疗措施是使用支气管扩张剂。支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。故该患儿夜间喘息发作时吸入布地奈德无可非议，但应加用沙丁胺醇，或单用沙丁胺醇雾化吸入为好。

药量是否需加大？
　　
　　病例：患儿出生后4小时，因口吐泡沫3小时傍晚急诊入院。患儿系第1胎，第1产，孕34周自娩，Apgar评分5～8分，出生体重2300克。查体：体温不升，反应差，呻吟，呼吸稍促，两肺呼吸音稍粗，心率152次/分。入院诊断：新生儿肺炎，新生儿窒息，早产儿，低出生体重儿。

　　医嘱：给予保暖、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，并给予盐酸氨溴索注射液15毫克静脉推注，每8小时1次。第2天查房，患儿病情无明显变化，将盐酸氨溴索注射液改为30毫克静脉推注，每8小时1次。

　　分析：早产儿由于肺表面活性物质缺乏，易发生新生儿呼吸窘迫综合征（又称肺透明膜病）。年龄愈小，发病率愈高。大剂量盐酸氨溴索可用于早产儿及新生儿呼吸窘迫综合征的治疗。该患儿是早产儿，为防止发生呼吸窘迫综合征，故将盐酸氨溴索剂量加大。乍一看，这条医嘱的更改似乎有根有据。然而，须知：新生儿呼吸窘迫综合征大多数在生后2～6小时出现呼吸窘迫，如在出生12小时后才出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。该患儿出生后到第2天查房已近24小时（超过12小时），发生呼吸窘迫的可能性不大，此时将盐酸氨溴索的剂量加大实无必要，不仅造成资源的浪费，而且增加病人的负担，甚至会引发不良反应。

临床药师如果能够达到这样的水平，不知道要多少年的蓄积。

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