瑞士开发快速诊断抗生素耐药性新方法

作者：王英  日期：2014-06-30
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　　最近，瑞士弗里堡大学的研究人员，开发出一种快速诊断广谱抗生素多重耐药性的检测方法。医学和分子微生物学部门的Patrice Nordmann教授和Laurent Poirel博士，与法国国家健康与医学研究院（INSERM）的U914 Emerging Resistance to Antibiotics合作，完成了这项工作。这种新的检测方法，可以在不到两个小时的时间内，检测多重耐药性鲍氏不动杆菌（Acinetobacter baumannii，一种重要的医院病原体）菌株。这种检测方法的大规模应用，将更好地控制某些抗生素耐药性性状的传播。相关研究结果最近发表在临床微生物领域权威学术期刊《Journal of Clinical Microbiology》。

　　近年来，细菌对抗生素的耐药性大大增加。革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌），在败血症和腹腔感染以及尿路和肺部感染中的情况，特别引人注目，被认为是2014年最常见的人类感染。这个真正的治疗绝境，已经有一些迹象。超广谱抗生素（如广谱头孢菌素和碳青霉烯类）——药物治疗的最后手段，已被证明对某些菌株完全无效。在欧洲，据估计，每年与抗生素多重耐药性相关的死亡总数为25,000。这种耐药性风险的快速发展，危害着21世纪的整个医学领域，需要有效的预防或治疗用抗生素，用于移植和主要外科手术以及复苏术。

　　快速诊断：一个决定性的因素

　　当一种细菌水解一种抗生素时，它会以某种方式关闭抗生素发挥作用的途径。Patrice Nordmann和Laurent Poirel开发的两种快速诊断检测方法针对的正是这一现象。这些检测试验，能够检测超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶（它可水解广谱头孢菌素类颌肠杆菌和铜绿假单胞菌中的碳青霉烯类）的存在。

　　两位研究人员开发出的CarbAcineto NP检测方法，可让我们检测鲍氏不动杆菌中的碳青霉烯酶活性；正是这种碳青霉烯酶活性，与这种类型细菌中的抗生素多重耐药性系统相关。这种检测方法，基于碳青霉烯类抗生素亚胺培南被碳青霉烯酶裂解时的酶法水解所产生的酸化特性。介质酸化，然后酸度（pH）指标由红色变为黄色。通过检测已经分离出来的细菌或任何部位感染，可以检测这种碳青霉烯酶的活性。在不到2小时的时间就可以得到结果，而目前可用的其他技术最少需要24小时，最多要72小时。CarbAcineto NP试验的敏感性和特异性接近于100%，医学上的诊断检测很少能到达这个值。

　　CarbAcineto试验的开发，对于抗击抗生素耐药性的出现，是一项非常重要的贡献。这种方法简单、价格可取，并且，通过检测多重耐药性菌株，可以防止它们经由多重耐药性细菌引起的医院感染爆发进行传播，特别是在严重疾病患者中——这些人接受了复苏术。这种新的检测方法也为感染患者选择剩余较少的治疗方案，提供了指导。

　　原文摘要：

CarbAcineto NP Test for Rapid Detection of Carbapenemase-Producing Acinetobacter spp.

从中科院上海有机化学研究所获悉，该所生命有机化学国家重点实验室俞飚课题组在最新研究中，完成了抗生素A201A 的首次全合成。相关研究成果已发表于《美国化学会志》。

　　自1928年英国科学家弗莱明发现青霉素以来，抗生素已成为人类发现抗菌、抗肿瘤和免疫抑制等药物的主要来源。不同来源的抗生素往往结构独特而复杂，不断挑战化学家的化学合成能力。这种挑战也促进了有机合成化学和药物化学的发展。

　　据俞飚介绍，A201A是一个结构独特的核苷类抗生素，其中含环外烯醚的呋喃糖单元从未在其他天然产物中出现过。该抗生素由美国礼来公司于1976年从一株链霉菌中分离得到，对革兰氏阳性菌和大多数厌氧性革兰氏阴性菌显示出强烈的抗菌活性。由于该化合物含有模拟tRNA末端的3－酰胺基核苷片段，学界推测其作用于核糖体A 位从而抑制蛋白质的合成。

　　上述课题组采用线性的合成策略，通过对5个砌块的糖苷化和酰胺化完成拼接。其中通过Mitsunobu 糖苷化高立体选择性地实现了呋喃糖1,2-顺式糖苷键的构建；通过优化条件立体选择性地实现了E式烯醇甲醚的合成；通过自主发展的一价金促进的糖苷化反应实现了嘌呤的N－糖苷化；并实现了对含有酸性敏感基团和碱性氮原子的复杂底物的糖苷化。这种线性和模块化的合成策略也为A201A类似物的发散性合成以进行构效关系的研究提供了可能。

【病例1】

患者，女性，34岁，以“间断腹痛5天”来诊。患者5天前间断腹痛，伴腹泻，每日4次水样便，无发热。曾经在区医院肠道门诊按照“急性胃肠炎”治疗，效果欠佳，后至消化科门诊，完善胃镜检查提示急性糜烂性胃炎，予以抑制胃酸等治疗，仍诉腹痛。这天患者以再发腹痛来诊。笔者注意到患者面色比较差，且手捂着肚子进入诊室。在查体时又发现到患者脐周压痛阳性，麦氏点压痛阳性，反跳痛存在。考虑急性阑尾炎，立即完善阑尾B超，结果显示患者右下腹存在密度不均包块，于是请外科医师会诊，外科医师亦考虑阑尾炎诊断，遂收入普外科行急诊手术治疗。

【病例2】

患者，男性，80岁，以“突发头晕2小时”来诊。患者2小时前突发头晕，无头痛，无晕厥，无胸闷胸痛，无肢体活动障碍，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。患者既往有高血压病史，收缩压最高可达210mmHg左右，平素间断口服降压药物，血压控制不佳。查体神经系统未见异常，遂立即完善头颅CT提示双侧基底节及半卵圆区腔隙性脑梗塞。予以降压、改善脑循环处理。患者头晕无明显缓解，逐渐呈嗜睡状态。4小时后再次复查头颅CT较前无动态变化。继续予以降低颅内压、调控血压处理。血气结果未见二氧化碳潴留，血生化未见异常。患者血压居高不下，后经乌拉地尔静滴维持情况下血压维持在180/100mmHg左右，新发脑梗塞不能除外，完善头颅核磁共振（MRI）提示脑干、小脑梗塞，收入神经内科病房进一步治疗。

【病例3】

患者，男性，50岁，因“腰部不适”来诊。患者2小时前无明显诱因下感腰部不适，既不感腰酸，也无腰痛，未见肉眼血尿，无撕裂样疼痛感，无晕厥，无胸闷胸痛。患者平素体健。查体时患者双上肢血压120/70mmHg，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺未见异常；心率68次/分，心律齐，未及杂音；腹部柔软，无压痛及反跳痛，墨菲征阴性；麦氏点无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿；腰椎无压痛，脊柱无侧弯畸形。考虑泌尿系统疾病，完善尿常规及泌尿系B超。结果B超提示左侧输尿管扩张伴肾积水，尿常规提示：红细胞60～80/HP.脓细胞2/HP。请急诊外科会诊后，确诊为肾绞痛，予以抗感染、解痉止痛后患者症状消失。

【行医体会】

1.患者病情不断变化，接诊时应该从新的角度来看问题，不能总是被患者之前的检查或诊断先入为主。医者要做出切合实际的诊断，还必须认真对待每一次接诊，注意重新问病史，查体。每一个临床医师的临床实践水平也正是通过每一次这样的历练而提高。

2.对于持续头晕的患者，一旦血压控制不佳，即便头颅CT提示腔隙性脑梗塞，一定要考虑大面积脑梗塞的可能。而对于此类症状的患者，降压一定要平稳，切不可“急功近利”，更不能让血压“坐电梯”！

【急诊启示】

认真细致地询问病史，查体，是每位临床医师应做的事情，也是诊疗过程中所严格要求的。正确的治疗是建立在正确的诊断之上，但在接诊过程中，尤其当面对很多危重症患者时，我们的临床处理难免“短路”，临床思维往往滞于惯性。“三快原则”（即快速问诊、快速诊断、快速处置）虽是急诊医师诊疗过程中的重要法宝，但决不是不进行认真问病史，查体的理由或借口。

作者简介：刘光辉，工作于同济大学附属同济医院，主治医师，专栏作者

学习了，谢谢!