医改三明模式 推还是不推

编辑部观察
医改三明模式 推还是不推
2014-06-23  来源:健康报

　　阅读提示：
　　6月6日，就三明市公立医院改革，新华网福建频道推出了对北京市卫生计生委副主任钟东波的专访，标题很直白：《北京市卫计委副主任钟东波:三明公立医院改革代表正确方向可推广》。
　　这个专访推出后一周的6月13日~14日，国家卫生计生委、财政部在福建三明联合召开城市公立医院综合改革试点座谈会，全面启动第二批城市公立医院综合改革试点。至此，城市公立医院改革国家联系试点城市由先前的17个扩大到34个。
　　然而，相较于钟东波对三明医改的力挺和在三明召开城市公立医院改革座谈会掀起的对三明医改的关注热潮，舆论对后者的关注度反而较弱。在力挺的高亢声音之外，在网络，在微信朋友圈，对三明公立医院改革也有不同的声音顽强冒出。当然，不管是点赞还是质疑，都是对医改的关注，对推动医改都是幸事。

　　三明成功的是政府治理改革
　　新华网推出的专访说，钟东波高度评价三明市公立医院改革，认为三明公立医院改革针对的问题具有普遍性、根本性，代表了公立医院改革的正确方向，可以普遍地学习借鉴，普遍地推广应用。
　　按照钟东波的阐述，三明公立医院改革有三大亮点。第一个亮点是抓住公立医院改革的真正问题、核心问题，就是人的激励约束机制问题，其中包括“两个人”，一个是院长，一个是医生。第二个亮点是三明解决了很多地方没有解决的问题，就是部门统筹形成合力的问题。他特别提到的是三明市组织部门和人事部门对改革十分支持，三明的改革突破了干部考核管理、分配体系，也突破了事业单位人事薪酬制度。这两个部门的支持是很重要的。第三个亮点是三明改革解决了思想统一、知行合一的问题。想法必须变成做法，才能取得效果。他认为，三明这三个亮点克服了现在医改的三个难点、抓住了要害。在另一个场合他甚至说，迄今，在公立医院改革方面，就措施的深刻性、根本性方面，尚没有地方超过三明。三明是一般的模式、典型所不能比拟的。
　　钟东波的观点得到很多专家的认同。国务院医改专家咨询委员会委员李玲表示，三明医改的实质，是通过机制体制的创新和政府的积极作为，实现“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的目标。一位医改专家在微信朋友圈就三明医改发表看法认为，就每一单项改革措施来看，三明并无更多创新，但三明能取得现实的成效却又有经验可学，就是党委、政府真正下决心去改。另一位在微信圈发表看法的专家认为，公立医院改革不是改革公立医院。从三明典型案例中可以看出成功的是政府治理的改革。

　　切不可急于推上神坛
　　国家卫生计生委、财政部在福建三明联合召开的城市公立医院综合改革试点座谈会，并没有明确提出公立医院改革要推三明模式，而是把各试点城市的经验亮点在会上做了交流介绍，当然对三明经验的介绍和肯定着墨更重一些。按照政府工作的惯例，座谈会放在三明开，就已经含有看重和推介三明经验的明确寓意。更何况参加座谈会的300余名代表分组实地考察三明医改并纷纷点赞，更有诸多代表纷纷表示要把三明医改作为本地医改的参照样本。凡此种种说明，对三明医改经验推还是不推已经不是问题。
　　舆论一律，黑白分明，缺乏不同的声音，我们曾经有过那样的时代。历经30多年的改革开放，社会理性和多元生态蓬勃生长，对新生事物、对改革探索，如果还是臧否声音一边倒，反倒极不正常。对三明公立医院改革的探讨与思考也同样如此。我们既应该也能够听到不同的声音。
　　这不同的声音首先就是有人诚恳指出三明医改有取巧成分也有变通。发出这个声音的专家说，三明改革，是在现有制度明显设计不合理、对医生诊疗价值过度忽视状态下进行的，再加上政府又不愿意多投入，所以有了一定取巧成分，即钻大家都集中药招之空隙，而他却有了变通，是以广泛医院为参照而作为获利评价的，如果大家都这样做，就失去了参照，但他仍有变革意义。即传统方法是不合理的，如果你不改，我就可通过改而获利，如果大家都改，就一定研究超越现时状态的方法，这就是改革的意义。三明模式在将来还要完善，即使不能成为永恒样板，但在过渡时期是推动改革发展的。
　　也有专家表示，三明的做法确实具有特殊性，只有三明才可以实施。三明本是不错的案例，但若急于推上神坛、变成唯一、限制其他探索，将有遗患。
　　某微信公共账号推送的一篇文章提出质疑：至今为止，有关三明的各方评论中，市场机制却鲜有踪迹。在三明的改革中，卫生行政部门对公立医院的控制明显增强，以至于“让院长忠诚代表政府管理公立医院”竟然成了一项改革成果。而且终于完成三保统一的三明市，最终是由财政部门代管医保基金。一直对医保整合梦寐以求的人社部门却对此不闻不问。三明模式主要体现出的是政府强有力的控制，其各个方面的成效均是建立在这种强大的控制之下。
　　更多的质疑来自陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才关于三明医改的博客文章。徐毓才在卫生官员中显得有些另类，经常对医改和一些卫生政策措施发表不同看法。对三明医改，他主要发出5点质疑，就是政府责任不够明确；医疗服务价格没有提高；医生年薪只提高两三万元，怎能调动积极性；药品跟踪监控是否能够挤出药价虚高水分；医保基金重在科学运行而不在管理，基金怎么花才能让群众满意、让医疗机构满意，这才是根本。

　　做增量调存量都是改革
　　编辑部注意到，对三明医改的质疑，有一种声音很尖锐，就是政府没有增加投入，并指出这是医改中政府惯有的表现：溜肩膀耍滑。其实就算质疑属实，即妄言政府耍滑也有失厚道。就医改而言，做增量无疑是政府主导的一种快捷方式，也更切合人们对改革的惯常理解。可如果现有资源相对足够，那么，通过对现有各种资源关系的调整，以达至医改的目标或推动医改沿着正确的方向走，反倒可能是一种以最小成本推进改革的更聪明更睿智的做法。
　　做增量改革和做存量调整，都是改革的重要手段，两者没有矛盾，可并行不悖。就中国的社会治理和改革现实而言，像医改的推动，诚如三明市所显现的那样，必须有强势的党政领导和政府加以推动。如何把这项改革纳入政府事务的常态，如何从制度上保证改革的一致性、连续性，防止人走政息、人易事废，似乎是大家更应该操心的问题。在这方面，眼前的教训已足够多了。
　　回到眼前，其实，不管取得多大成效，三明医改总还要有进一步推进和完善的地方。钟东波对三明医改给出了三点建议：一是进一步理顺医疗行为，明确各级各类医疗机构功能定位，真正把群众的每一分钱都花到刀刃上，花到真正有效的诊疗措施上。二是应该给三明政府部门以及公立医院更大的管理权力。在理顺了激励机制之后，可以把药品、耗材的采购权下放给三明，下放给三明的公立医院。三是至少福建省的改革应该加快推进，避免在三明出现改革洼地效应。
　　一位来自北京的医改专家认为，围绕三明医改的讨论和思考，是深化公立医院改革的又一次思想动员。在国家全面启动第二批城市公立医院综合改革试点的节点上，这种百无禁忌的思想碰撞所产生的火花，对进一步明晰城市公立医院改革突破口和路径，具有烛幽照微的积极意义。

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