临床药师参与肿瘤化疗给药时机的用药实践及分析

临床药师参与肿瘤化疗给药时机的用药实践及分析

王胜峰1,2 陈力#1（1.四川大学华西第二医院，四川 成都，610041；2.中南大学湘雅三院，湖南 长沙，410008）

　　妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，好发于生育年龄妇女的恶性程度较高的肿瘤，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后。由于GTN对化疗高度敏感，绒毛膜促性腺激素 ( HCG )可作为理想的肿瘤标志物，以及应用预后评分可使其治疗达到分层个体化，GTN成为了少数几个能通过化疗而达到治愈的肿瘤之一[1]。根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出GTN正确的临床分期，并根据预后评分（7分为界线）将患者评定为低危型和高危型。高危型GTN首选联合化疗，常用的联合化疗方案为EMA-CO方案和 5 -Fu 为主的联合化疗方案，EMA/CO方案是目前国内外治疗高危 GTN的首选方案[2]。EMA-CO方案中化疗药物品种较多，联用更易导致不良反应的发生及叠加，需加强对患者的药学监护，临床药师应预防这种不良反应的发生或对患者进行预防性的指导。辅助治疗的给药时机对不良反应的防治至关重要，现结合高危型GTN EMA-CO方案的用药一例进行分析，探讨辅助治疗的最佳给药时机。

1 病例摘要
　　患者，女，47岁，148cm，51.5kg。因“滋养细胞肿瘤（Ⅲ：13）第2次化疗”入院。2013年10月患者在外院行子宫次全切除术，术后我院病理会诊示：子宫绒毛膜上皮癌，肌壁脉管内查见癌栓。于2013年10月28日在我院行EMA-CO方案第一次化疗，目前拟行第2次化疗。
　　入院查体：生命体征平稳，全身皮肤黏膜未见皮疹溃烂，心肺未见异常，腹软，肝脾未扪及异常。血常规、肝肾功能指标均基本在正常值范围内；心电图正常，窦性心律；肿瘤标记物HCG：6373.2mIU/ml。
　　治疗方案：抗肿瘤治疗用EMA-CO方案：依托泊苷（VP-16）+甲氨蝶呤（MTX）+放线菌素D（Act-D）/ 环磷酰胺（CTX）+长春新碱（VCR）；辅助治疗：止吐、解毒、水化、护肝及营养支持等。

2 病例分析
　　患者外院子宫次全切除术后病理会诊示子宫绒毛膜上皮癌，属于GTN。在GTN诊断成立后，对患者做治疗前评估，胸部CT平扫和增强扫描见肺部结节。参考“滋养细胞肿瘤解剖学分期及改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）” ，该患者的诊断为恶性滋养细胞肿瘤（Ⅲ：13），属于高危型恶性滋养细胞肿瘤。治疗方案首选联合药物化疗EMA-CO方案。现探讨EMA-CO方案中辅助治疗的最佳给药时机，以减少药物的不良反应。
2.1  氨磷汀
　　氨磷汀为正常细胞保护剂，主要用于各种癌症的辅助治疗。氨磷汀是美国FDA批准的第一个泛细胞保护剂，其可选择性地保护正常组织细胞免受化疗毒性，而不减弱化疗药物的抗肿瘤作用[3]。因为氨磷汀半衰期很短，15分钟能达到最大的血药浓度，所以氨磷汀只有在化疗前即刻使用才显示出有效的保护作用，而在化疗前或后数小时应用则无保护作用。
　　由于用药时可能引起短暂的低血压反应[4]，故注意采用平卧位，一过性的血压轻度下降，一般5～15分钟内缓解。氨磷汀易引起恶心呕吐等胃肠道反应，给药前静脉注射地塞米松及5-HT3受体拮抗剂止吐。对于化疗病人，氨磷汀起始剂量为按体表面积一次500～600mg/m2，临床药师不仅应协助医生在最佳的给药时机给予氨磷汀，而且需给予足够的剂量及预防其可能的不良反应。
2.2 雷莫司琼
　雷莫司琼为预防性止吐药，应在所有化疗药物给药前使用，起效时间约半小时，而作用时间超过24小时。临床药师应嘱咐患者饮食宜清淡，鼓励少量多餐。由于5-羟色胺受体拮抗剂同时也抑制肠道的蠕动，可造成便秘，嘱患者多食蔬菜水果，如出现便秘可予福松、麻仁丸、开塞露等进行对症处理。
2.3 亚叶酸钙（CF）
　　使用大剂量MTX治疗时，须严密监测药物毒性反应，必须给予CF解救。CF为MTX的解毒剂，用量为MTX剂量的10%~15%。CF不宜与MTX同时用，若过早使用CF，会影响MTX的抗叶酸作用，若过晚使用CF，则无法拮抗MTX的毒副反应，所以在MTX大剂量后24～48小时再启用CF 15mg im Q12h d2/d3。
　　临床药师需嘱咐患者第3天按时来病房输注CF。CF总共需肌注4次，为了减少患者折返奔波，临床药师可建议临床医生使用CF口服制剂，据国外资料报道25mg和50mg亚叶酸钙片生物利用度分别可达97%和75%[5]，口服吸收良好。
2.4  复方氯己定含漱液（口泰）
　　MTX、Act-D发生口腔溃疡较常见，化疗开始的同时进行口腔护理，用口泰漱口，防治口腔溃疡的发生。临床药师应嘱咐患者每日用软毛牙刷早晚刷牙，每日饭前、饭后漱口，保持口腔清洁。
2.5 水化及碱化尿液
　　MTX主要由肾脏排泄，所以需同时水化和碱化尿液。从化疗第1天开始患者口服NaHCO3片（3# Tid）碱化尿液，保证尿PH>6.5，维持一周。每日输液量2000~3500mL，保证24h尿量>2500mL，不足者增加补液量并用利尿剂。临床药师应嘱咐患者多饮水，观察24h尿量，维持一周。
2.6 重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
　　EMA-CO方案中VP16、MTX骨髓抑制较明显，Act-D对血小板影响较明显。骨髓抑制一般发生在用药后8~10天，注射后15天白细胞和血小板将至最低。临床药师应嘱咐患者出院后24~48h皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）预防治疗白细胞减少，隔日一次，及口服地榆升白片和参芪片辅助治疗。G-CSF有时会引起肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛的现象，嘱咐患者这种现象是可逆的，不需特殊处理。

3  小结与体会
　　从该例临床药师参与的EMA-CO方案的实施过程中，可看出辅助治疗的给药时机对不良反应的防治至关重要。通过对临床实践的干预及对患者的药学监护，临床药师应预防这种不良反应的发生或对患者进行预防性的指导。化疗是一把双刃剑，临床药师协助医护人员在提高患者肿瘤治疗效果的同时，需多角度多层面关注并降低化疗药物的毒副反应，改善病人的生存质量。

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