痛风的规范化治疗

痛风的规范化治疗
（本文基于《2012年中国痛风临床诊治指南》、《2012年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南》、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识编写而成，只作为痛风病友科普读物。）
　　痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：
　　一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。
　　二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：
　　1. 不重视早期治疗。
　　2. 只在痛风发作期治疗。
　　3. 长期滥用止痛药、糖皮质激素。
　　4. 过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。
　　5. 过度控制饮食。
　　6. 对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。
　　结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。
　　早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成：

　　一、 痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水
　　（一） 管住嘴：控制饮食,体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。
　　1. 选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。
　　2. 多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。
　　3. 避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。
　　4. 牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。
　　5. 注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。
　　（二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。
　　1. 运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。
　　2. 运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。
　　3. 每周运动5次以上即可。
　　（三） 控体重: 控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。
　　（四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。

　　二、碱化尿液

　　碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。
　　常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。

　　三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
　　2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。

　　四、避免应用使血尿酸升高的药物
　　1. 有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
　　2. 对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。
　　3. 对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。

　　五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值
　　（一）用药治疗原则
　　应满足以下其中1个条件：
　　? 高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）
　　? 痛风急性发作1次以上
　　? 痛风石形成
　　? 慢性持续性痛风关节炎
　　? 尿酸性肾石病，肾功能受损
　　? 发作时关节液中MSUM微结晶
　　（二）用药注意事项
　　1. 用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。
　　2. 痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。
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　　3. 降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。
　　（三）血尿酸控制目标
　　血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。
　　国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。
　　   尿酸理想目标值1：血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发；
　　   尿酸理想目标值2：血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。
　　
      （四）降低血尿酸的常用药物

　　1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）
　　（1） 抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。
　　（2） 适用于尿酸生成过多（尿尿酸≥1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。
　　（3） 用法用量：
　　别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。
　　非布索坦：口服，起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建议剂量增至80 mg，每日一次。
　　2、促尿酸排泄药（推荐苯溴马隆）
　　（1） 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。
　　（2） 用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。
　　（3）用法用量：
　　    苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。
　　

　　（五）血尿酸达标后的长期维持治疗
　　1. 在血尿酸达标、痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。
　　2. 在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。

　　（六）新药资讯（非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇）
　　1. 非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小，国内仿制药已经进入4期临床试验阶段，目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。
　　2. 尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。
　　3. 奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。
　　4. 爱西特：新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见：左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003，13（22）：117－118.)

　　六、自我管理和定期复查
　　自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。
　　（一）自我管理
　　1. 了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。
　　2. 了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。
　　3. 预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。
　　4. 放松心情，将心理调节纳入日常生活。
　　很多人得了痛风，就怨天尤人，消极悲观，认为一旦患病，就会终身痛苦。其实不然，早了解规范化治疗方案，坚持规范化治疗，就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。
　　5. 合理调整饮食结构。
　　吃什么？吃多少？是病友们都面临的一个大难题。
　　食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量，有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。
　　低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构，既能满足到身体的营养需要，又能控制血尿酸达标，还能尽量减少维持药量呢？有一个比较简单的方法跟大家分享：
　　a) 优先选择低嘌呤含量的食物。
　　b) 不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。
　　c) 尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。
　　d) 嘌呤易溶于水，肉类先煮一下再食用。
　　e) 根据自己的需要调节食物数量，保证充足的营养。
　　f) 使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。
　　g) 勤查血尿酸，通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理，控制稳定后就有了适合自己的食谱。
　　6. 疾病档案留存与管理。
　　保留好每一次的各种检查报告和记录，给以后的诊断作参考。
　　（二）定期复查
　　1. 在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。
　　2. 定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。
　　3. 3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。
　　4. 6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。
　　5. 血压、血糖如果异常就需要每天监测。

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