临床药师参与1例贲门癌术后患者癌痛治疗的临床实践

临床药师参与1例贲门癌术后患者癌痛治疗的临床实践

陈惠兰  周慧

福建医科大学附属第一医院闽南分院药剂科，福建泉州，362801

摘  要  

目的：探讨临床药师参与临床癌痛患者治疗过程中的专业作用及其意义。
方法：临床药师深入临床，随医师查房，参与1例行贲门癌术后化疗的晚期癌症患者。在癌痛的患者治疗过程中，药师利用专业优势发现药物的不良反应，并对其提供用药建议和用药教育。
结果：在临床药师的建议和用药教育下，患者癌痛明显缓解。
结论：临床药师在临床实践工作中有重要的专业作用，提高癌痛治疗控制水平，使治疗更加合理、安全、有效，从而在镇痛治疗中发挥了积极作用。

关键词  癌痛；临床药师；用药建议；用药教育  

疼痛是癌症患者的常见症状，特别是中晚期癌症患者，疼痛的发生率50%~60%[1]，其中1/3为重度疼痛。近年来随着《NCCN 成人癌痛临床实践指南》（简称《指南》）和《WHO 癌症三阶梯止痛原则》（简称《原则》）的推行，癌痛治疗知识得到了普及，越来越多的癌痛患者得到了合理的治疗，但仍有40%左右的患者癌痛未能充分缓解[1]。因此，继续推广癌痛治疗以提高癌痛控制水平仍然十分重要。而临床药师可以利用自身的优势，开展相应的临床药学工作以帮助癌痛患者得到合理的治疗。现将临床药师参与1例晚期贲门癌术后患者的癌痛治疗予以报道：

1 病例资料
患者，男，64 岁，因“反复左上腹部闷痛1月余”就诊入院。既往有贲门癌术（2012年）史，术后化疗2 次。2013年6月者开始出现左上腹部闷痛，自服布洛芬缓释胶囊不能缓解，于我院行肝脏核磁共振（MRI）示：1.贲门癌术后，肝内多发占位，考虑转移癌；2.胰头钩突一囊样占位，考虑胰肿；3.胰腺后多发小淋巴结。患者入院后予行“5-FU 0.5 d1-5+艾恒 150mg d1”方案化疗，对症营养支持治疗，化疗期间患者无恶心、呕吐、皮炎、脱发等症状，诉左上腹部持续性闷痛，夜间无法入睡。临床医师予以氨酚羟考酮片2 片 q4h， 口服d1~3， 盐酸布桂嗪注射液0.1 g qd 肌肉注射d2~3，艾司唑仑 2mg qn口服d1~3,疼痛无明显缓解，1天前无明显原因出现双下肢无力，四肢震颤，无口角歪斜，夜间无法入睡。急查电解质均为正常范围；颅脑CT示：未见明显异常。临床医师请药师会诊，协助镇痛。

2 病例分析
患者双下肢无力、震颤症状原因分析
患者无明显原因出现双下肢无力、震颤等症状分析原因如下：患者出现双下肢无力，震颤，临床医师予急查电解质结果显示正常结果；颅脑CT示：未见明显异常。与患者沟通后，诉半个月前左上腹部闷痛，自行服用氨酚羟考酮片 2片 q4h，5天前左上腹闷痛持续加重，未及时予医护人员沟通，自行改口服氨酚羟考酮片 3片 q2h，临床药师分析患者服用氨酚羟考酮片剂量过大。因氨酚羟考酮片过量会出现幻觉、昏迷、骨骼肌无力，震颤等症状。同时服用镇静催眠药“艾司唑仑片”，其会加重麻醉类、镇痛药物的副作用，应适当调整剂量。故“氨酚羟考酮片”“艾司唑仑片”合用增大了各自的副作用，未予相应调整用量，引起了患者双下肢无力、震颤等症状。

3 药学监护
3.1 出现用药不良反应，建议停药
临床药师建议，停用氨酚羟考酮片、艾司唑仑片。为患者及其家属讲解其副作用，并进行合理用药教育。
3.2 根据疼痛评分选择止痛药物
疼痛评估是制定镇痛治疗方案的基础，临床药师询问患者的疼痛情况。患者诉左上腹部持续闷痛较前加重，以夜间疼痛显著，使用NRS（数字评分法）对患者癌痛程度进行评分，为7 分，属重度疼痛。考虑是由于胰头占位后多发淋巴结导致的神经病理性疼痛。
3.3 建议用药的依据
《原则》规定：重度疼痛应选择强阿片类药物。医师处方选择的氨酚羟考酮片和布桂嗪均为弱阿片类，适用于中度癌性疼痛，对患者疗效不佳，故需选用更高阶梯的镇痛药。同时，《指南》指出[2]：慢性癌痛患者首选口服给药；对于持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时用短效药物处理爆发痛，并从小剂量开始逐渐调整用药剂量至完全控制疼痛；患者情绪低落需加辅助类用药，如抗抑郁药。临床药师建议，将患者镇痛药物改为口服硫酸吗啡缓释片（美施康定）和盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）。
硫酸吗啡缓释片是一种长效的强阿片类药物，无剂量封顶作用，可根据需要增加剂量；且用于治疗癌痛时，极少引起成瘾性[3]。盐酸曲马多缓释片是一种中枢性镇痛药, 它的作用机制是对L阿片受体有弱的亲和力, 同时它又可抑制神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收, 促进5-羟色胺的释放。与传统的阿片类药物不同, 盐酸曲马多缓释片临床上无明显的呼吸抑制作用。两种药物具体用法用量是：硫酸吗啡缓释片从30 mg q12h开始服用，加盐酸曲马多缓释片0.1g q12h服用。若患者出现爆发痛予以10 mg 即盐酸吗啡注射液肌注。
3.4 应用阿片类药物止痛出现呕吐及便秘的处理：
在药学监护的第8 天，患者诉疼痛明显好转，NRS 2 分，只有1 次爆发痛。但出现明显的呕吐反应，主要在进食后发生，且排便困难，粪便干结。临床药师对患者的不良反应进行分析和处理： ①吗啡可刺激延髓化学感受区（CTZ）而引起呕吐，但经过一段时间，患者能逐渐产生耐受。临床医师已按需肌注10 mg 甲氧氯普胺止吐， 临床药师建议改为口服甲氧氯普胺10 mgtid 致呕吐完全停止， 理由是规律性地口服给药能够维持稳定的血药浓度，并减少注射用药带来的痛苦。②吗啡在中枢和胃肠道的分布比例是1∶3.4， 其作用于中枢系统产生镇痛作用[5]，而激活胃肠道μ 受体可抑制胃肠道蠕动引起便秘。便秘不仅会出现在吗啡使用初期，而且会持续于整个治疗过程中。在使用强阿片药物的同时给予缓泻剂，可预防或减轻便秘[2]。临床药师建议长期使用通便药聚乙二醇4000散 10 g qd。临床药师同时向患者交待用药注意事项：①聚乙二醇4000散宜在睡前服用。②针对便秘，建议患者平日多下床活动、增加液体摄入量及食用富含纤维素的食物，并养成和保持规律的排便习惯。
3.5、治疗方案的再制定
临床医师采纳药师的建议，对患者的镇痛方案进行了相应调整，癌痛明显缓解。药学监护第6 天，临床药师进行随访，患者双下肢无力、震颤明显好转，诉硫酸吗啡缓释片只能维持6 h 左右，24 h 内出现爆发痛3 次；肌注10 mg 吗啡缓解，NRS 5 分。《指南》说明[2]：如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加弱阿片类药物的剂量。临床药师建议将盐酸曲马多缓释片剂量调整至0.2g q12h，再观察镇痛效果。第10天，临床药师对患者进行随访。患者诉目前仅有轻微疼痛，NRS 评分降低至1 分。呕吐症状较前明显减轻，无双下肢无力、震颤等症状。嘱患者继续用药。
3.6 指导患者出院用药
药学监护第12 天，患者呕吐消失，排便维持在2 天一次。患者要求出院，出院带药硫酸吗啡缓释片和盐酸曲马多缓释片。临床药师对患者进行出院带药教育：①硫酸吗啡缓释片维持30 mg q12h 口服，如疼痛突然加重，立刻口服吗啡即释片2 片。②若疼痛持续加重，硫酸吗啡缓释片控制不佳（主要是缓解时间不到12 h 或缓解程度减少），需及时就诊，重新调整硫酸吗啡缓释片的剂量。
5  讨论
5.1 临床癌痛治疗存在的问题及改进策略
5.1.1 患者及其家属方面
目前部分患者及家属对癌痛治疗存在误解：①习惯强忍疼痛；②担心阿片类药物有成瘾性不愿使用；③害怕用药级别过高，日后无药可用；④用阿片类药就是接近死亡的信号；⑤担心向医务人员叙述疼痛会分散医师对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗；⑥不愿告诉医师止痛治疗无效。
5.1.2 医务人员方面
    对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。表现为：①镇痛药物选择及结构不合理；②误认为非阿片类药更安全；③对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视；④对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足；⑤镇痛治疗的用药时机掌握不好；⑥对镇痛药的合理用药及管理政策不熟悉，过度担心药物滥用及不良反应。

本案例通过临床药师参与癌痛治疗，利用自身专业知识鉴别与发现药物不良反应，临床药师参与临床用药，为临床医生提供合理用药建议，并为患者提供用药监护和指导，使病人减轻痛苦，改进和优化了治疗方案。同时提高了患者的用药依从性，使治疗更加合理、安全、有效，从而在镇痛治疗中发挥了临床药师的积极作用。

参考文献
[1] Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence ofunder treatment in Cancer pain. A review of publishedliterature[J]. Ann Oncol, 2008, 19(12): 1985-91.
[2] National comprehensive cancer network(NCCN). Adult cancerpain. Practice guidelines in oncology[OL]. [2012-9-26].
[3] 王雅杰，王宁. 重视吗啡治疗癌痛病人的个体差异[J].药学服务与研究，2010，10（2）：81-4.
[4] 梁晓华. 癌痛镇痛药物的规范应用[J]. 上海医药， 2011，32（12）：585-9.
[5] 张峻. 疼痛治疗临床药师指导手册[J]. 人民卫生出版社， 2012.

看看

学习

学习一下，谢谢楼主的宝贝

学习

学习啦，非常好。