中药注射液喜炎平，风险值得承担吗？穿心莲疗效怎么样，你懂得

2014-05-25 科学青年 绍兴E网
（本文作者为儿科医生，应作者要求匿名发表。）作为一名儿科医生，经常有亲朋好友来电健康咨询，前不久接到一个亲戚的电话，说孩子嘴里长泡，在当地镇医院就诊，看了医生说怀疑手足口病，问我怎么办，我说在家观察，注意精神反应，吃清淡一点就好了。过了一天又打来电话说发烧了又去看了医生，医生说要打针，问我打还是不打，我说既然看了医生就听医生安排呗。她接着说：医生开了头孢、喜炎平……我一听喜炎平，连忙说那还是别打了。
无独有偶，过了十几天又接到另一个亲戚的电话，孩子突然高烧，体温迅速烧到40度多，但没有其他症状，孩子妈妈扛不住了，在当地的一个医学院校的附属医院，找一儿科主任就诊，查血常规和C反应蛋白都不高，但医生也是建议打喜炎平。家长也听从了我的建议没有打，过几天也好了，回头看就是一个普通的呼吸道病毒感染。
我自己从来没有用过喜炎平，但在临床上，像上面这样的例子确实相当多见。最近在网络上，这种中药注射剂也引起了热议。
疗效尚不确切的中药注射剂
喜炎平注射液是中药注射液，成分是穿心莲内酯磺化物，药监局批准的说明书上说它“清热解毒，止咳止痢”，用于支气管炎、扁桃体炎，细菌性痢疾等多种疾病。在多篇报道［1，2］中提到，喜炎平已经上市超过30年。
一种新的药物，上市前要经过基础研究、动物试验和人体临床试验等程序，以确认其有效性、适应症和安全性。然而在喜炎平上市的年代，中药注射剂的审批机制却很不完善，它的疗效也一直缺乏高质量研究数据的支持。在中文数据库中关于“喜炎平”的论文数量不少，但真正通过严谨的随机对照临床试验验证疗效的却寥寥无几。在对喜炎平治疗手足口病[3]、小儿病毒性腹泻[4]和小儿支气管肺炎[5]疗效进行评价的荟萃分析中也都指出，目前纳入的研究质量较差，其结论依然有待证实。在Pubmed数据库中，关于喜炎平或穿心莲内酯磺化物的研究也很少，唯一像样一点的临床研究是2013北京佑安医院的文章［6］，声称根据随机对照分组，加用喜炎平可以减少儿童重型手足口病的并发症，缩短发热周期，减少皮肤粘膜损害。就这唯一像样点的临床研究，作者自己也承认有很多不足，不是双盲设计，病例不具有普遍性，而且很多病例并没有进行病原学确诊，用药后观察期偏短。
喜炎平的风险有多高？
中药注射液中的很多成分注射到体内都可能成为潜在的过敏原，其中成分在配制和放置过程中还可能进一步产生新的杂质和不溶性微粒，再加上生产工艺和质量控制的种种不足，这些因素都使得中药注射液不良反应问题频出。而在这方面，喜炎平也不例外。
根据国家药品不良反应监测中心自发呈报系统的数据，在2005~2012年之间上报的喜炎平不良反应事件共有9633例［7］。喜炎平导致严重的过敏性休克甚至死亡的病例报告也不鲜见。喜炎平常用于儿科，其不良反应也往往发生在儿童身上。有人统计了文献报道的109例喜炎平不良反应报告，其中儿童就占到了69%［8］。2011年内，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液的病例报告共计1476例，其中严重病例49例，涉及14岁以下儿童患者较多，为此国家食品药品监督管理总局在2012年6月专门针对喜炎平作出了药品不良反应通报［9］。
在2014年5月8日，多家网站都刊登了《喜炎平中药注射剂不良反应罕见》这篇文章，其中声称，按2011年不良反应上报数据及注射液销售量计算，喜炎平的不良反应发生率仅为0.18‰。然而这种估算很不合理，考虑到国内医院上报意识尚未普及，上报的病例只是冰山一角，实际的不良反应发生率会比0.18‰高得多。有人统计文献，在3889例用药病人中，出现不良反应64例，发生率1.65%，深圳布吉医院统计1089例使用喜炎平的患者，发现不良反应发生率为2.11%［10］。
药监部门也意识到了中药注射液的安全问题，曾注销了一些中药注射液的生产许可，并于2009年发布了《关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知》［11］。喜炎平不在被叫停的药物之列，但直到2012年2月，喜炎平上市后安全性再评价的研究方案还在讨论之中［12］。
不值得使用，却被指南推荐
诚然，任何药物在使用过程中都会面临或多或少的风险，可能导致严重不良反应或是死亡的药物也不在少数，但这并不代表所有的药物风险都值得我们去承担。是否采用一种治疗方式，首先要进行收益和风险的评估，当利大于弊，且没有更好的方式可以替代时，可以选择使用。而如果收益不确切，且有更加可靠的方式可选，这时候就不应该再去冒险了。
在临床上，喜炎平经常被用来治疗手足口病、上呼吸道感染等疾病。而上文已经提到，它在这些方面的疗效都缺乏足够证据支持。如果只是为了缓解发热症状，我们完全可以使用效果更确切、安全性也更好的退烧药，如果是为了抗击感染，也有效果更加可靠的药物可供使用。何况在很多情况下，连退烧或是抗菌、抗病毒之类的治疗本身都是不必要的。例如手足口病，大部分的患者其实都是症状较轻的普通型病例，不需要特别治疗也可以自愈，做好隔离、注意休息即可。即使是重症患者，治疗也以对症支持为主。世界卫生组织在《手足口病临床和公共卫生应对指南》中明确指出，手足口病临床治疗以对症支持为主，没有针对性的抗病毒药物，当然也没有推荐用任何中药［13］。
然而就是这样一个药效证据不足、不良反应频发、上市后安全性再评价方案还在讨论之中的中药注射液，却被《手足口病诊疗指南》、《甲型H1N1流感诊疗方案》及《发热伴血小板减少综合症防治指南》列为推荐用药，在临床上广泛使用。即便是被药监局进行了不良反应通报后指南仍未见调整。2014年它再次进入卫计委人感染H7N9禽流感诊疗方案推荐用药。这些指南的推荐，也进一步造成了临床医生用药的随意性，无论是手足口病还是普通的呼吸道感染都给开上了。
一面被药监局通报不良反应，一面被卫生部的临床指南反复推荐，这样的乱世奇葩还不仅只有喜炎平注射液这一个。在2013年排名靠前的28个中药注射剂总市场规模达350亿，2013年中国畅销药Top10榜单中，中药注射剂占5个［14］，这样的用药不仅增加了经济负担，也将患者置于不必要的风险之中。（编辑：窗敲雨）

参考资料：
[1]http://www.xfjw.net/html/lady/jk/40303.html
[2]http://finance.huagu.com/rdsm/1402/227775.html
[3]曲晓宇，周微，张四喜等。喜炎平注射液治疗小儿手足口病疗效的Meta分析。儿科药学杂志，2014年01期。
[4]黄毅岚,罗宏丽,胡永淑。喜炎平注射液治疗小儿病毒性腹泻的系统评价。中国药房，2011年23期。
[5]文九芳，王宗喜，瞿艳红。喜炎平注射液治疗小儿支气管肺炎的Meta分析。实用药物与临床，2012年04期。
[6]Xiuhui Li, Chi Zhang, Aiping Lu. Improving the Efficacy of Conventional Therapy by Adding Andrographolide Sulfonate in the Treatment of Severe Hand, Foot, and Mouth Disease: A Randomized Controlled Trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, Volume 2013 (2013), Article ID 316250, 7 pages.
[7]王志飞，向永洋，谢雁鸣。基于自发呈报系统的喜炎平注射液不良反应风险预警研究。《中国中药杂志》 2013年18期。
[8]马冠群，邝俊健。109例喜炎平注射液不良反应文献分析。《中国药物警戒》 2010年09期
[9]药品不良反应信息通报（第48期）-警惕喜炎平注射液和脉络宁注射液的严重过敏反应
[10]郑加嘉，杨小娟，杨万欢。喜炎平注射液1089例临床用药不良反应分析。《中国医药导报》，2006年第23期。
[11]关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知
[12]喜炎平注射液上市后安全性再评价专家研讨会在深圳召开
[13]Guidance for the clinical management of HFMD-WHO
[14]http://www.yigoonet.com/baogao/20140324/6581.html

谢谢冯老师为大家提供的学习资料，喜炎平注射液、炎琥宁注射液、穿琥宁注射液都属于穿心莲类药物，后二者成分明确，临床使用率也较高，但治疗效果临床差异到底有多大，值得深入研究。临床安全与效果的关系，也应该是研究的重点内容。

学习了。

乐乐周药师 发表于 2014-6-1  11:24
谢谢冯老师为大家提供的学习资料，喜炎平注射液、炎琥宁注射液、穿琥宁注射液都属于穿心莲类药物，后二者成 ...

我们只有炎琥宁注射剂，应临床主动要求，该药品停用了。但我院中药注射剂滥用问题，依然严重。

喜炎平在我院儿科广泛使用，通过这篇文章的学习，在平时的工作中更加强对此药品不良反应的观察，谢谢老师的分享。很好的一个案例

说真话许多时候不受欢迎！

在我们医院很受欢迎的啊

学习了，深刻

清热解毒,好多中药的功能主治都这么写

学习中，自己知道的太少了