搭建医院药事交流平台 助推医院药学事业发展

搭建医院药事交流平台 助推医院药学事业发展

文章来源：医药卫生网


编者按：2014年5月22~23日，第三届医院药事管理高峰论坛暨河南省医学科学普及学会药学专业委员会年会在郑州召开。此次会议作为“2014中国（郑州）医院装备暨健康产业博览会”的一部分，由河南日报报业集团、中国医学装备协会、医药卫生报社、河南省医学科学普及学会主办，由河南省人民医院承办、扬子江药业集团协办。河南省人民医院党委书记蔡聚雨，中国药学会医院药学专业委员会主任委员、北京协和医院教授朱珠，首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任赵志刚等国内医院药学领域的著名专家，围绕医院药学热点作了专题讲座。来自全省各级医疗卫生机构的有关负责人、药学部（药剂科）主任及工作在一线的药师，共300余人参加了此次会议。

（以下是专家课件摘编）

医院药学转型求变谋发展

河南省人民医院党委书记 蔡聚雨

    任何工作，只有把握好事物的发展方向、理清发展模式，才能适应新环境、新变化，处理新矛盾、新问题，最终达到目的。对于医院药学工作，在新医改持续推进、以药补医弊端日益凸显的当前，只有认清形势、转变观念、理清思路、突出重点、加强学习，才能提高和发展。

正视存在的问题

　　　 当前的医院药学工作普遍存在一些问题，但是我们要敢于正视并客观地看待问题，积极寻求解决这些问题的办法。
    存在的问题：一是发展模式过于单一。这是以往我国药剂科总的发展情况，是我国药剂科发展受限的根本原因，也是造成我国很大一部分药剂人员缺乏综合素质的病症所在。二是医院药学基础设施和设备条件差。目前，大多数医院还停留在“以调剂为中心”的单纯供应型阶段，与现代化医院形成较大反差。三是对药学的重视程度不够。当前的医院药学过于重视制剂生产管理、药品采购供应和实验室操作，而轻药物治疗、药师能力和继续教育。对传统经验和个别经验强调多，对新理论、知识、技术、方法的研究和吸收采用少。对改革开放中的政策变化给医院药学工作带来的影响议论多，对深入研究所采取的措施少。四是医院药剂人员的整体素质偏低。具体表现在学历结构、职称结构偏低，知识面过窄，不能满足现代药学对知识多元化的要求，缺乏必要的基础医学和药物治疗学方面的知识，缺乏与医师和患者沟通的共同语言和能力，不能主动参与药学保健服务工作，多数医院普遍缺少一支医药结合型的临床药学队伍来开展药学服务工作。五是医院药学管理模式不适应现代医院发展需要。国家要求医院药学要“以药品为中心”转向“以患者为中心”的安全用药管理，从封闭式内部型转向涉及临床的合作型，建立临床治疗团队，开展临床安全用药工作。而现状是大多数医院仍停留在传统、封闭、被动的服务模式上，缺乏服务理念和竞争意识。

理清发展思路

　　　 针对上述问题，医院药学部门应该理清发展思路，突破一般保障供应型向科研技术服务型转变，促使医院治疗团队中“医、药、护、技”四位一体理念逐步为公众接受。医院药房也要从“以药品为中心”转向“以患者为中心”。具体从以下几个方面努力。
　　　 首先，强力推进临床药学。临床药学服务是医院药学工作的一个重要组成部分，是医院药学工作模式的重要转变；是医药结合、药护结合，推动医学与药学科学发展的桥梁学科；是保证患者用药安全、有效、经济、合理的重要途径。药师应当充分应用自身掌握的药学知识，为临床用药提供药学服务。
　 　　其次，抓好药物经济学研究。以分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响为主，利用医院丰富的临床数据和费用分析、最低费用分析、成本效益分析、成本效果分析、生命质量分析等方法，选择最经济的给药方案。
　　　 第三，要推进药学监护，用好药学信息和情报。医院药学部门要加强对临床的用药指导，转变以往医师依靠经验进行用药和选药的习惯，减少对药物资源的浪费，提高对患者健康的保护水平；综合分析药学信息与情报，反馈至开药的人和吃药的人，让其对药物有一个新的、全面的、科学的认识。
　　　 第四，要重视内部制剂。做好院内制剂是新世纪医院药学工作的一个重要组成部分，是现代医院药学服务的一项基本内容。医院药学部门要积极与临床配合，进行新制剂、新药品研究，使医院制剂生产从简单生产供应型向高新技术密集型转变。搞好药学科研工作，将促进医院药学的长足发展，同时能提高药师的学术地位和社会地位。
　　　 第五，要从院内走向社会。据有关调查显示，我国城乡居民用药知识普遍匮乏，用药行为不规范现象普遍存在，不合理用药已成为严重威胁广大群众生命安全和身体健康的重要问题。医院药学工作者只有走进社区、走入家庭，建立“以患者为中心、以家庭为单位、以社区为范围”的全方位、全过程的服务模式，才能满足社区居民多层次的医疗卫生需求。
    总之，新医改涉及我国医疗系统的方方面面，对医院药学服务提出了更高要求。医院药学服务人员应努力适应新要求，确保患者的用药权益；要加强对我国新医改内涵和实质的理解，自觉学习各种政策和规定，在实际工作岗位中严格、认真、创新落实，使医院药学服务能够紧跟国家政策的步伐，努力探索出一条适合国情的药学服务发展之路。
（本报记者卜俊成整理）


药师职责回归是唯一出路

中国药学会医院药学专业委员会主任委员
北京协和医院教授              朱 珠

    现在，药师怎么做才能让自己的工作更加智慧和有序、高效，这个时候就应该知道政府在做什么，医院院长在做什么，这也决定着我们药师要做什么。今年国务院部署的医改重点工作是医疗、医保、医药三联动，这其中我们药师就在中间发挥着作用。
    目前，医院门诊药房面临的形势比较严峻，也给医院药师工作带来挑战。关于药房托管其实就是医药公司、地方政府、医疗机构等利益的再分配；随着公立医院实行药品零差率步伐的加快，政府对医疗机构的拨款也越来越少；社会药店越来越规范化也对医院门诊药房带来冲击。
    原来我曾提出的“要做不可替代的药师”，却没有提出一个具体的标准。但是，在2014年4月有关部门出台的《国家级区域医疗中心（综合医院）设置标准（征求意见）》中，却明确了医院药学人员应该提升5个方面的能力：参与药物治疗工作能力、药学服务能力、个体化治疗方案设计与指导能力、信息服务能力、用药安全和医疗质量的保障能力。
    国家卫生和计划生育委员会起草的《医疗质量管理办法（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），近日向社会公开征求意见。《意见稿》明确，医疗机构应当加强药学部门和药事质量管理。推行临床药师制，加强临床药学服务能力建设，临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。这也充分体现了政府职能下放、管办分开的原则。如果没有做到的话，《意见稿》还强调，医护人员由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果，如果构成犯罪，依法追究刑事责任。
    以上情况说明，当我们呼唤国家出台法律来支持药师地位的同时，也开始受到法律的约束。
　　  我听到过一位业内专家在讲座中提到，目前，临床对于临床药师的需求越来越大，但是，现在国家对临床药师的培养还不够，临床药师的培养还需要加强。
    因此，我们药师不能只做搬箱子的工人，不能只把药品发出去就可以了，我们还有我们该做的事情。不管是药品零差率，还是将来门诊药房的托管及物流延伸等，这些我们都不必太在意，不能固步自封、坐以待毙，应该做好合理用药的守门人，回归本质、回归药师的本色。（本报记者朱晓娟整理）

探索安全用药新模式

河南省人民医院药学部主任 秦玉花

        河南省人民医院在开展安全用药工作模式的探索中，不断举办各项学术会议，利用该院在省内医疗机构中的学术影响力，在会议中积极宣传和推广临床安全用药；发展二级网络单位；构建预防药物治疗错误的工作机制，加强药房管理，降低调剂差错率最为关键。
　　  建立适合医院实际工作需要、可执行的完善制度和规范服务的规范，真正做好“四查”和“十对”。严格审核处方及时发现问题；对于药性剧烈的药品，特别是能造成严重后果的药物必须仔细核对后方可发药；对能引起误解或引发不良后果的用药，应向患者交待清楚用法、用量及其注意点；发药时对特殊人群，如儿童、老人、重病患者及低文化水平的人，除了书面的用法，也应给予必要的语言解释。
　　  河南省人民医院注重减少因专业知识缺乏和业务水平不高而造成的调剂差错，鼓励员工接受继续教育，不断提高自身的业务素质；减少由药剂人员责任心不强造成的调剂差错，加强职工思想教育，提高职工的自觉性，坚决杜绝“定势思维”；减少因工作疲劳造成的调剂差错，不随意调班，避免疲劳上岗；对于未发生严重后果的差错事故，药学部建立了一套“非惩罚性报告制度”，鼓励职工主动报告差错，避免因隐瞒而导致更大错误的发生。药师应利用查房、药物咨询窗口、社区用药咨询活动，依据自己掌握的专业药学知识，向患者提供药学咨询服务，介绍所使用药物的用法、用量、疗程、适应证、禁忌证、药物潜在的不良反应以及注意事项，从而使患者避免因误服、误用造成的药源性疾病。
    河南省人民医院将医院管理信息系统嵌入医生工作站，实现住院患者的医嘱审核；利用临床药学管理系统实现了电子化处方、医嘱点评，使药师能够通过电脑系统对处方、医嘱进行审核与点评。2012年，该院临床药师共点评病历（归档病历）11042份，点评普通处方4900张、抗菌药物处方20000余张，每月分析总结点评中发现的问题，发现药物的不合理使用，填写《处方医嘱点评反馈建议书》，及时反馈给科室。药师审核并干预错误处方，纠正选药不合理、用药剂量错误、使用溶媒错误、配伍禁忌等用药错误，并要求医师改正并在干预记录上签字，有效减少和防范用药错误的发生。
（本报记者沈琪整理）


难治性高血压病用药指南

河南省人民医院主任医师 王 浩

   　《中国心血管病报告（2012）》指出，我国心血管疾病患病率连年处于上升态势，每年约有350万人死于心血管病，占总死亡因素的41%，位居各种疾病之首。由此可见，心血管病诊治任重而道远。高血压病是一种常见的心血管病，是多种心血管重症的发病因素。临床中，难治性高血压病病情容易反复发作，对心血管危害巨大，因此，研究难治性高血压病的诊疗技术，对心血管疾病的诊治具有重要意义。
　　  通常情况下，诊治难治性高血压病的流程是确定诊断、排除假性难治性高血压病、鉴别和逆转生活方式因素、停用或最小化干扰物质（或药物）、寻找继发性高血压病的证据、治疗、转诊至高血压病专家。
　　  难治性高血压病一般指使用包括一种利尿剂（不包含盐皮质激素受体拮抗剂）在内的合适剂量的3种或3种以上的、不同作用机制的降压药物，诊所测量血压（偶测）仍不能控制在＜18.7/12.0千帕（140/90毫米汞柱），糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在＜17.3/10.7千帕（130/80毫米汞柱）的高血压病。临床上经常遇到一些假性难治性高血压病，这类患者只是偶然出现高血压症状。新诊断的患者，诊断后第一年有40%的人可中断治疗，有低于40%的人需要持续5~10年治疗。
　　  在确诊为难治性高血压病后，患者要改变吸烟、酗酒、肥胖等心血管病危险因素，同时停用非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂，可卡因、苯丙醇胺等，拟交感神经药（减充血剂、抑制食欲药物），口服避孕药，肾上腺类固醇类，环孢霉素和免疫制剂，红细胞生成素等。然后寻找继发性高血压病发病的依据。研究显示，大约有55种疾病可引起高血压病，常见的原因有肾实质性、内分泌性、肾血管性、精神心理障碍、主动脉缩窄、药物性等。
　  　难治性高血压病可以选择手术治疗和药物治疗。手术治疗适合某些难治性继发性高血压病，如肾上腺肿瘤（原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等）、肾血管性高血压病、垂体瘤导致的肾上腺增生等。
　　  难治性高血压病的药物治疗主要是调整用药方案。往往在开始新的联合用药方案前，首先将原用药物均暂时停掉，或按以下方案进行调整，并继续严密监测血压。可以使用钙拮抗剂加血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂＋氢氯噻嗪或吲达帕胺＋α1受体阻滞剂＋β受体阻滞剂或加用中枢性降压药。
    需要提醒的是，如果难治性高血压病患者口服以上降压药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后继续以上方案口服维持治疗。静脉用药疗效最好的是硝普钠根据血压调整给药速度；其他可考虑的药物有：α1受体阻滞剂＋β受体阻滞剂如柳胺苄心定、α1受体阻滞剂如乌拉地尔静脉推注、钙通道阻滞剂尼卡地平。（本报记者卜俊成整理）


临床药师制是医院药学发展方向

河南省卫生厅医政处 王又红

    《中华人民共和国药师法》（以下简称《药师法》）立法前期准备工作主要是对国外药师法情况调研、对我国医院药师现状调研等。《药师法》的颁布实施将有利于药师专业作用的发挥与地位的确立，有利于用药水平提升、医疗质量提高，有利于促进合理用药、保护患者的合法权益。
    省级临床药师培训基地建设主要包括遴选培训基地医院、师资培训、制定培训计划及目标等；关于临床药师职业定位，主要涵盖具有临床药学或药学专业全日制本科毕业学历、临床药学专业学生毕业后要经过医院药师规范化培训，药学专业学生毕业后要经过临床药师规范化培训或岗位规范化培训等方面。
    建立临床药师制是医院药学发展的方向。如何给患者用好药是药师的基本职责，是医院药学界对医院药学发展前途的重新设计，也是医院药师对自身命运的重新思考。
　　  药学服务层次包括：药学信息、用药依从性、疾病筛查、疾病预防、临床干预或解决药物相关问题、用药评价、用药管理/药物治疗管理（用药管理与持续随访）、慢性病管理、参加疾病治疗方案、部分处方权。
　　  药师对患者的价值只有通过药学服务和用药干预，提供用药评价、咨询、治疗建议和用药安全监测，对高血压病、糖尿病等特殊疾病患者用药进行管理，才能彰显出来。
    目前，医院药学部门对临床药师定位和工作模式在认识上有差距、缺乏紧迫感，习惯于传统的药学工作模式。医院药学部门应加速药师“转变模式和转变职责”，并培养中、高级临床药师；加速提升调剂工作技术含量，努力补充药学和相关专业技术知识，坚持参与临床用药实践。
    那么，究竟医院药学部门需要什么样的岗位？达到什么层次？有一位业内专家指出，未来的医疗服务体系就是满足患者就医的可及性，满足医疗安全的可持续性。公立医院服务体系的内涵、床位比例会发生变化，医疗的结构会发生变化，岗位的问题可以去调整，可以给岗位！
    英国曼彻斯特大学诺依思教授的观点是药学事业进入药学服务时代，药师应成为至关重要的药品管理者，并应将自己视为药物治疗专家。
    我认为，伟大的事业，源于伟大的梦想。个人的奋斗如此，学科的发展亦然。药学人必须树立自强、自尊、自重、自信的精神。最终要用“上游意识”谋划发展，用“上游水平”引领发展，用“上游作风”推动发展。
（本报记者朱晓娟整理）

门诊药房自动化建设案例分享

浙江中医药大学附属第一医院药学部主任药师 王建平

   　鸡蛋有两种命运，一种是从里面突破，即生命；另一种是从外面被打破，即食物。生活也是这样，如果你等待别人从外面把你打破，那么你注定会成为别人的食物。如果你能让自己从内突破，那么你会发现每一次的打破都是重生。医院药学工作也是一样，我们只有不断自我革新，才能赢得发展的先机。在此，我向大家分享一下浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）门诊药房自动化建设中的感悟。
　　 　浙江中医药大学附属第一医院创建于1931年，是浙江省创立最早的公立医院，也是一所“集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医特色优势”的现代化综合性三级甲等医院。其门诊发药系统由1套盒装药发药系统、1套自动加药系统、1台拆零分包机和6个智能药架组成。医师开具的处方经收费处分配后，自动发药系统就会调配处方；需要补药的处方，由药师补药；最后调配好的处方，经窗口电子屏幕显示，交给患者。
　　　 应用门诊药房发药系统具有以下优点：一、可以有效提高处方调配准确率，消除人为差错。自动发药系统采用条形码、光电检测等电子技术与医院信息系统提供的药品唯一码对接，可以消除因包装相似、药名相似等人为易混淆因素而引起的错误调配。二、可以减轻调剂人员劳动强度，提高工作效率。原来医院门诊药房4个窗口共计配备核发和调配药师8名，现在5个窗口配备5名核发药师、两三名调配药师。三、可以有效利用药房空间，美化药房环境。通过立体储存药品，有效节省了药品储存空间，使药房变得整洁有序。
　　 　同时，应用门诊药房发药系统还可以提高患者满意度。应用门诊药房发药系统后，发药窗口排队情况减少，患者取药等候时间缩短30%；差错率大大降低，患者满意度明显提升。此外，可以减轻药品盘存工作强度，提高盘存效率和盘存准确率。自动发药系统能自动盘点药品，药师只需录入库存数据；自动发药机的加药机械手具有自动盘存功能，通过红外扫描，1小时左右机械区可完成一次盘存，精准无误；自动化设备的显示屏也可直接显示设备内所有药品的库存量。
    发药系统的应用为门诊药房药品调配模式带来了质的改变，有利于快速、准确、便捷地为患者调配药品，但是在实际工作中，仍有需要完善的地方。首先，进一步优化系统，避免发药窗口患者分配不均，防止多出药或少出药的等现象的发生。其次，做好应急预案，变被动为主动，保持手工调配药品的能力，便于随时自由切换。第三，完善相关规范。相关处方管理法规中，完整的处方必须有调配人员签名，自动发药系统替代药师调配，处方中调配药师签名方面该如何处理？这些都需要进一步完善。
（本报记者卜俊成整理）

药师的作用不可替代

首都医科大学附属北京天坛医院药学部主任 赵志刚

    药师是医师开具的处方、医嘱的审核者，是用药信息的反馈者，是药物不良反应的监测者，是合理用药的指导者，更是医疗团队中不可缺少的重要组成部分。
    据世界卫生组织（WHO）2006年安全公报显示，在2005年全球人口非正常死因排序中，因药品不良反应和不良事件导致的死亡总人数位列第一（高达201万人），远高于工伤导致的死亡总数（110万人）。因此，WHO在《全球药物战略》中明确表示，“促进药物合理使用是WHO药物战略的主要目标”。
　　  对照WHO要求，我国在药物合理使用方面还存在差距。我国医务人员不合理用药主要表现为：一、使用不足，未能将成效满意的医疗服务提供给患者，例如没有给所有儿童使用麻疹疫苗或小儿麻痹症疫苗。二、使用过度，把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于患者，例如给流感患者过度使用抗菌药物治疗。三、使用失误，包括医生处方错误、药师调剂错误、护士给药错误，以及发生了可避免的用药并发症等。
　　  由于职业分工的不同，医师和药师在诊疗过程中的关注点也有很大的不同。医师更多考虑的是疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗、预后、预防等。而药师较多考虑的是，疾病的发病机理、药物选择、用药剂量、用药方法、联合用药与药物的相互作用、药物的不良反应与防治等。
　　  据悉，目前全球处方药已超过1万种，我国所使用的处方药也已达7000多种。面对种类如此繁多的药物，医师全部记住并熟知其相互作用、可导致的不良反应等，显然是不可能的。因此，在临床用药中常常会出现非适应证用药，选用药物不当，重复治疗，选用药物的剂量、剂型、给药途径不正确等问题。
　　  不合理用药不仅会直接影响医疗质量，增加非预期用药风险，导致发病率和死亡率上升；还会浪费医疗资源，导致一些重要药物短缺，并造成药物费用显著增长，增加患者和国家负担，长此以往，将加重医患信任危机，降低医院的威信。
　　  为此，我国在法律、法规等方面规范了药师的职责，如《药品管理法》第二十七条明确规定，“医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配”。
　　  不仅如此，我国的法律、法规对医疗机构药学专业技术人员的数量也进行了明确规定。2011年出台的《医疗机构药事管理规定》明确指出，“医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%”“医疗机构应当配备临床药师；医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作；医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名”。
　　  这些年，我国医院药师工作内涵发生了由量到质的转变，药师的角色开始从“以药为中心”转变为“以患者为中心”。药师的工作不再是单纯的调剂、制剂、药品管理。他们还负担起医院门诊、住院及急诊全方位的药学管理，超说明书用药管理，输液管材管理，以及个体化调配、药物基因检测、医嘱重整等工作，甚至包括药物经济学研究、药品上市后评价研究等。
（本报记者杨小沛整理）


肿瘤化疗药物更需要血药浓度监测

河南省人民医院药学部副主任药师 赵宁民

   　研究发现，肿瘤发病率是每10万人中有286的人患癌，人的一生中患癌的概率约为22%；肿瘤死亡率为每10万人有181人患癌死亡，人一生中因患癌症死亡的概率约为13%。每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡。
　　  肿瘤化学药物治疗有效率约25%，肿瘤化学药物种类有13类100多种，但是大多数存在治疗窗口窄、毒副作用大等问题。
　　  体表面积（BSA）给药目前普遍使用的剂量决定方法，根据患者体表面积决定用药剂量。BSA给药的缺陷为体表面积和药物暴露之间缺乏足够相关性，缺乏对极端个体的差异调整，主要依靠身高体重因素，未能考虑其他影响等。基于BSA给药的缺陷，有一种更有效的解决个体差异的方法——血药浓度监测。这种方法将临床用药从传统的经验模式提高到个体化用药水平。
    与其他药物相比，肿瘤化疗药物的疗效并不令人满意，而且毒副作用巨大。肿瘤患者更需要个体化治疗，肿瘤化疗药物的个体化应用更需要血药浓度监测的支持！然而，目前，肿瘤化疗药物的血药浓度监测几乎处于空白阶段。
    个体化用药之路是一条漫长而艰辛的道路，我们医院药学人员可以借助基因检测与血药监测更好地发挥作用、推进个性化用药进程。希望通过我们的共同努力，为患者带来更好的明天。（本报记者朱晓娟整理）

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