询根抗凝药学监护

询根抗凝药学监护

医药经济报2014年5月7日A08版

■余自成 田薇薇（上海同济大学附属杨浦医院药剂科）

       编者按：抗凝药物治疗是一个潜在安全风险较大的领域，需要药师特别关注。4月2日，本版刊登的《药师是抗凝管理的主角》一文指出，临床药师作为临床治疗团队中的关键成员，开展抗凝管理服务可避免或减少患者抗凝治疗风险。在抗凝药物治疗管理中，药师究竟应发挥怎样的作用？本文予以解答。

　　临床药师负责的抗凝药物治疗管理，通过完善的患者信息档案、细致而全面的用药教育、按时随访和国际标准化比率（INR值）监测来调整药物剂量，可有效规范华法林的抗凝治疗管理，大大降低了华法林用药风险。临床药师应不遗余力，发挥自身的专业特长，与临床医护人员密切合作，共同来实现抗凝治疗规范化、个体化、最优化的管理。

　　医嘱审核

　　处方、医嘱审核是药师的基本工作职责。药师应注意加强对抗凝药物处方、医嘱的审核，对抗凝药物选择是否正确、有无禁忌证、是否有重复用药、药物相互作用等进行评价，必要时进行干预。结合患者肝肾功能评价用药剂量是否合理，对于特殊人群，如儿童、孕妇、老年人等分析用药是否合理，评价药物间是否存在不合理的相互作用，识别潜在的抗凝药物与其他药物(包括中草药)及食物之间的相互作用等，保证患者抗凝治疗的安全性和有效性。

　　用药监测

　　INR和药物不良反应的监护 华法林主要不良反应为出血，出血危险性为1%～5%。研究表明，华法林出血与INR呈明显相关性，INR指标达到2.5以上，每增加l，因脑出血或其他出血事件造成死亡的危险是原来的2倍。为保证治疗效果，在临床应用中对其进行个体化指导和监测非常必要。告知患者及其家属定期进行INR的监测，注意观察皮肤出现不寻常的红点、瘀伤、鼻腔及牙龈出血、唾液带血、尿液带血、黑便、头痛、肢体活动障碍等出血征兆，指导患者及家属做好用药监护，以便第一时间停用抗凝药物，及时到医院就诊。还应注意过敏、皮炎、脱发、荨麻疹等不良反应；同时告知患者学会自我保护和预防出血的方法，如用软毛牙刷刷牙、常修剪指甲防止抓伤等。


　　关注影响华法林抗凝效果的疾病 许多疾病对华法林的抗凝效果有影响，如发热可使凝血因子分解代谢加强，增加INR；腹泻可导致肠道菌群失调会减少维生素K的吸收，导致INR升高。甲状腺素可增加华法林与维生素K环氧化物复合体1(VKORC1)的亲和力，使凝血因子合成降低。甲减患者因体内甲状腺素分泌不足，可使华法林与酶结合能力下降，导致患者对华法林敏感性减弱，华法林起效时间延缓，且机体处于低代谢状态，维生素K依赖性凝血因子分解代谢降低，也使得华法林作用减弱。因此，甲状腺功能改变的患者需要及时监测及调整华法林的治疗。其他疾病如充血性心力衰竭、肝淤血、营养不良亦会对华法林的抗凝作用有一定影响。


　　特殊时期的抗凝管理 当患者处于某些特殊时期时，包括围手术期、牙科操作、机械瓣置换术后的妊娠妇女以及育龄期女性的抗凝治疗，需要对抗凝治疗给予特殊的关注，继续或是中断抗凝治疗都可能使患者承担潜在的风险，应根据患者的具体情况进行综合的判定。


　　定期随访，建立抗凝治疗患者信息数据库 为患者设计《华法林抗凝记录表》，指导患者及其家属对每日华法林使用剂量和每次监测结果进行逐项登记，以便其了解和掌握自身抗凝情况。对需长期服用华法林的患者建立抗凝治疗信息档案，以便评估治疗效果和完善对抗凝治疗患者进行长期和系统化的管理。为方便患者在院外可以得到临床药师专业指导，进行合理的抗凝治疗，可设立抗凝服务热线，由抗凝管理专科临床药师专门接受患者的抗凝咨询和出院后定期回访，为患者调整华法林的用量并解答其在服药期间的疑问。通过电话沟通的方式，方便患者的用药咨询，拉近临床药师与患者间的距离，将医院药学服务延伸及社区，实现全程化药学服务模式，充分体现临床药师的价值。


　　基因检测指导个体化治疗 华法林抗凝作用存在明显个体差异，其中基因多态性是导致华法林剂量个体差异的主要影响因素。CYP2C9基因和VKORC1基因在解释华法林剂量的个体差异中起关键作用，在应用华法林之前进行基因检测，对华法林的临床使用起到重要作用。根据患者的年龄、BMI、性别、血栓高危因素等临床特征，结合患者CYP2C9和VKORC1基因型，为患者选择最适合的华法林起始剂量，可以明显缩短华法林抗凝达标时间，提高华法林抗凝达标率。

　　健康教育

　　全方位用药指导 有些疾病如机械瓣膜置换术需要终身抗凝治疗，患者可能因存在认识上的误区和条件限制往往用药依从性差，尤其是老年患者，可能未正确按医嘱用药或未规律监测INR，仅凭主观意愿随意增减或从未调整华法林剂量，这一方面可能使华法林达不到抗凝疗效，更重要的是增加出血风险以致产生严重后果。


　　临床药师根据患者的需求和文化程度，针对患者的疾病情况、华法林抗凝知识、出血风险、栓塞风险及防范、患者日常生活应注意的问题与患者及家庭成员进行充分的沟通，采用集中培训和个别教育相结合的方式对患者进行详细用药指导和健康教育，让患者做好充分的准备去接受规范的抗凝治疗；对行动不便或认知水平较差的患者，临床药师充分调动家属参与，促进患者更好地配合治疗。同时，可定期组织患者到医院参加相关讲座，提供健康咨询；编写《华法林患者应用知识手册》，告知其使用的抗凝药物的作用机理、服用该抗凝药的原因，详细介绍影响华法林药效的疾病、药物、食物等相关知识，向患者详细讲解，使患者真正参与到治疗中，提高患者自我管理能力。


　　纠正不良生活习惯 饮食中维生素K的摄入和吸收的波动会影响华法林的抗凝疗效，如降低华法林抗凝作用的食物：胡萝卜、西兰花、绿叶蔬菜(菠菜、生菜)、奶制品、动物肝脏、豆类等；增强华法林抗凝作用的食物：柚子、银杏、丹参、甘草等。告知患者及其家属在服用华法林期间，每天饮食中维生素K的含量要恒定，不宜长期单一食用以上食物，以免影响抗凝治疗效果。另外，饮酒过量易导致肝损伤，使华法林INR值升高；吸烟对华法林抗凝作用增强或降低因人而异，因此服药期间应禁烟禁酒。


　　业务培训 不同科室的医护人员对抗凝药物的认识和了解程度不一致，有关抗凝药物的药学特性是共同的薄弱点，从而造成抗凝治疗期间抗凝标准、抗凝监测时间间隔等不统一，致使患者的抗凝治疗不规范。临床药师定期为临床医护人员组织业务学习和培训，介绍国内外抗凝治疗最新指南及抗凝药物治疗方面最新研究进展和学术动态，定期组织病例讨论，与同仁们相互学习交流，密切合作，发挥“医、药、护”共同参与抗凝治疗的团队作用，促进抗凝治疗管理的规范化和系统化。


　　结语


　　作为抗凝药物管理专科临床药师，除必须要掌握临床药学和药学监护相关专业理论知识，包括临床药理学、药物治疗学、药物毒理学、药动学等知识外，由于抗凝治疗专业性强，抗凝不足或过度抗凝均会造成严重后果，因此，药师还需要系统学习掌握抗凝专业相关的知识与技能。例如，血栓病相关的基础和临床理论知识、临床各种血栓病的诊断及相关知识和技能、临床常用抗凝药物及用药相关注意事项等。


　　抗凝门诊专科临床药师亦应明确自己的工作职责，包括：负责确定抗凝治疗所需的实验室监测检查项目；了解患者家族史、个人史、不良反应史、用药依从性及饮食习惯，评估可能存在的药物与药物、药物与食物的相互作用；根据实验室检查的结果及相关情况，调整相关药物治疗方案；对患者进行疾病及服用药物方面的用药教育；预约下次实验室检查及到抗凝药物门诊复诊的时间等。

　　世界卫生组织的资料表明，临床药师参与药物应用，可以降低药物不良反应或药源性疾病比例达78%。鉴于华法林的治疗存在的一些局限性，临床药师通过自身的专业特长，提高华法林抗凝的治疗率和有效率显得尤为重要。

学习了。