药师干预错误处方策略与思考

药师干预错误处方策略与思考

作者：陕西省人民医院孙莉李锐 来源：中国医学论坛报 日期：2014-04-25

讲者：北京大学第三医院刘芳副主任药师

药师干预处方有据可依，但困难重重

        原卫生部颁布的《处方管理办法》第36条明确规定，药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

        然而，在实际工作中，由于药师与医师在学历、在职教育、合同状态以及掌握患者病情信息等方面的不对等，使得药师在进行处方干预时会面临种种困难。因此，加强药师处方干预要从源头开始，自上而下进行，包括完善电子处方系统，进行药品说明书外用法管理以及其他非常规用药的“事前”管理，进行合理用药宣传教育等。

        各种减少用药错误措施的有效性，从高到低依次为：强制与约束、自动化与计算机化、标准化与方案、清单与二次检查系统、条例与政策、教育和(或)信息以及药师或医师“更加仔细”。

        药师进行错误处方干预时须考虑的问题

        Q1 是否因为药师的干预延误了治疗?如果没有干预，对患者造成了损害，应由药师承担一部分责任;但若因干预延误了治疗，药师是否要承担责任?

        案例1例35岁男性患者，手术麻醉过程中硬膜外注入布比卡因后出现低血压、持续性室上性心动过速，考虑为“布比卡因中毒”，紧急予以呼吸、循环支持，升压药物等治疗，并开具脂肪乳注射液(C14-24)20%/250ml静脉滴注到药房取药。此时，若处方中诊断与病情写为“布比卡因中毒”，“持续性室上性心动过速(患者临床表现之一)，或“低血压(亦可为布比卡因中毒表现)”三种不同的情况，药师应如何应对?

        对策脂肪乳治疗局麻药中毒为说明书外用法，且仅在国外有相关专业指南支持。药师不可能掌握所有的专科用药知识，但至少应该明白何种医疗情况是紧急的;保证用药安全的底线是什么。就上述3种实际病情相同，而处方上诊断书写不同的情况而言，药师从处方上掌握的信息十分有限，但应知道局麻药中毒、持续性室上性心动过速均为紧急情况，且非使用脂肪乳禁忌证，因此，前2种情况，药师可先发药，之后再进一步明确用药原因;但对于第3种诊断为“低血压”的情况，脂肪乳说明书中明确指出，休克患者禁用，则药师应暂缓发药，与医师沟通了解“低血压”是否为“休克”，明确用药原因再发药。

        Q2 是否因药师的干预阻止了更安全有效治疗手段的使用?例如，因病情需要须将3种化疗药混合后输注，不符合PIVAS操作常规，能否执行?

        对策在第一次收到这样的处方时，如果按照操作常规拒绝调配是可以理解的，但事后要与医师积极沟通，了解这种用法是否合理，采用这种用法的依据是什么，可操作性如何等等。若确实为合理用法，则可采取备案等方式将这种用法留存起来，便于之后遇到类似情况时作为可以配置的依据。

       Q3 药师干预后，如果患者拒绝找医师更改处方，则处方上请患者签字是否有效力?

        案例患者处方注明青霉素皮试阳性，处方阿莫西林，药师请患者找医师改处方，患者表示是给别人用，坚持取药。

        对策用自己的名字开处方为别人开药，本身就是不恰当的，但这种情况药师干预起来十分困难。目前在我国多数医院中，门诊是先交费、后审方、再取药的流程，这是造成药师干预失败的重要原因之一。今后应努力改变或优化这一流程，以避免上述案例中的情况。

       Q4 医师不认可药师的干预行为，认为医师开具了处方就负全部的责任。如果药师干预，医师拒绝并加盖章维持原处方，药师调配发药，之后患者因用药导致不良事件，药师的责任是否减轻，或者是否由医师承担主要责任?

        对策对于涉及到禁忌证或其他和用药安全相关的情况，应和处方医师本人沟通，说明风险。若医师仍坚持处方，应请其上级医师签字;药师也应请示上级药师。

        Q5 为提高医师对药师干预的认可度，药师要有正确的处方关注点，避免吹毛求疵，尽量通过信息系统改进来防止问题处方的发生，而不是通过患者进行沟通;充分了解医师的处方意图，并站在治疗团队中成员的立场考虑问题。

        案例1例内分泌科患者，诊断为甲状腺危象，处方氢化可的松100mg+0.9%氯化钠注射液100ml Q6H。根据药品说明书，氢化可的松浓度过高，PIVAS药师建议增加溶媒体积，但医师考虑患者入量过多，拒绝更改。

        对策据中国甲状腺疾病诊治指南，也可用地塞米松2mg，每6~8小时静滴一次。药师若能在发现并纠正医师不合理处方的同时，向医师提出更改处方的建议，可能是更好的解决方案。但若药师的建议被采纳，药师要承担哪些责任，还有待进一步商榷。

        关于错误处方干预策略的建议

        由于医师和药师掌握患者信息存在明显不对等，对于错误处方目前仍应主要依赖事前防范，包括信息系统的改进以及建立非常规用法备案等等。

        《处方管理办法》赋予了药师拒绝调配的权利，药师须努力提高专业水准去匹配这一权利;面对疑似错误处方，药师应积极主动与医师进行沟通。若不能达成共识，在不致延误治疗的情况下，应请上级药师或上级医师协调帮助解决问题。

我觉得最关键的是药师切实提高业务素质，从而改善药师的形象，提升影响力，因为只有得到医生的认可，他才会心服口服，目前的现状是除了个别的药师外，大部分药师医生还不认可。

我认为主要还是体制问题，药师地位不明确不好干活，一旦明确，相信大多数药师能够胜任的。

提高自身知识水平最重要！

学习

我觉得提高自身知识水平固然重要，但更重要的是药师地位的明确。

提高知识水平很重要，承担风险也同样。

我觉得提高自身知识水平固然重要，但更重要的是药师地位的明确

学习了学习了

药师素质很重要，临床医生相信更重要