美国新建议：噻嗪类利尿剂仍为降压治疗基石

11月15日，美国心脏学会、美国心脏病学院基金会携手美国疾病预防控制中心，发布了成年人高血压治疗科学建议，推出了基于循证证据的高血压治疗新流程，仍将噻嗪类利尿剂作为降压治疗基石，而β受体阻滞剂则不再作为一线用药。

这一科学建议选在美国高血压全国联合委员会的成年人高血压第8版指南(JNC8)“千呼万唤也不出来”时发布，多少会给翘首等待新指南的人们带来些许安慰。

据介绍，目前美国成年高血压患者约有7800万。2009年数据显示，在美国的心血管疾病和卒中病因以及死因中，高血压依次占46%、72%和15%。2008年，美国高血压直接和间接医疗费用达699亿美元。因此，美国心脏学会和美国疾病预防控制中心都将高血压列为防控重点。

专家组首先将成年高血压患者的血压控制目标定为≤139/89mmHg。然后将高血压分为两级，根据相关临床指南的意见制定了高血压治疗流程。对于1级高血压（收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg）患者，专家组建议在进行生活方式调节的基础上，可考虑应用噻嗪类利尿剂。对于2级高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg)患者，在生活方式干预的同时，专家组建议噻嗪类利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂(CCB)联合治疗，也可考虑联用ACEI和CCB。

若1级和2级高血压患者分别在治疗3个月和2～4周时血压未达标，专家组推荐加大药物剂量和（或）加用一种其他降压药。若调整治疗方案2～4周后血压仍不达标，专家在建议将降压药物最大剂量或加用其他降压药的同时，强调询问患者的治疗依从性，查看家庭自测血压数值，同时要排除是否有继发病因。如两次调整治疗方案后血压控制仍不满意，应考虑转诊至高血压专科门诊（图1）。



建议指出，上述治疗流程并非“标准流程”，不能违反经治医生的最佳临床判断。

根据心脑血管疾病合并情况，专家组的用药建议如下：合并冠心病或有心肌梗死病史者，可选β受体阻滞剂和ACEI；合并糖尿病者，ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂和CCB为一线治疗；伴收缩性心衰者，可选用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类利尿剂；伴舒张性心衰者，可用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂；合并肾脏病者，首选ACEI或ARB；伴卒中或短暂性脑缺血发作者，建议用噻嗪类利尿剂和ACEI。

述评专家强调，在治疗高血压时，生活方式调节和药物治疗不是“非此即彼”的关系。研究发现，限盐、控制体重、改善饮食结构、加强运动和适量饮酒等干预措施均有助于降压。

    来源：美国发布成年人高血压治疗科学建议：噻嗪类利尿剂仍为降压治疗基石.医师报.2013.11.21