睡前服药控制原发性高血压效果好

2014年4月3日 中国医药报

睡前服药控制原发性高血压效果好

　　□ 衣晓峰 江丽波

　　由哈尔滨市第一医院心血管内科主任医师杜屏等人新近完成的一项临床课题首次证实，对非杓型血压模式的原发性高血压患者，睡前服药有利于其向杓型血压模式转换；而对杓型血压模式的病人，在维持杓型节律方面，睡前给药或早晚分次给药优于晨起一次性给药。专家在评审意见中指出，课题组首次证实了在特定人群中“睡前服药”能改善“昼夜血压节律”，这无疑为个体化的降压方案提供了科学依据。

　　传统观念认为，晚上服用降压药会造成脑供血不足及冠状动脉缺血，继而增加血栓性疾病的危险，因此大多数人会顾虑晚上服药的安全性。目前，对非杓型血压模式的高血压病人，采取晚上服药的方法已为越来越多的学者所认同，但对正常杓型血压患者如何选择服药时间尚无明确的定论。换句话来说，睡前服药对血压节律到底有何影响？相比传统的晨起服药，入睡前服药是否可行？这些问题成了高血压时间治疗学中的热点和难点。

　　就此，杜屏主任医师课题组进行了《晚上服药对原发性高血压病人血压节律的影响》的科研立项。她们依据中国高血压指南2005年版高血压诊断标准，在轻中度原发性高血压病例中，选取杓型（A组）、非杓型（B组）高血压模式各60例，每组再随机分为晨起一次给药组30例（1组）、睡前给药或早晚分次给药组30例（2组）。根据诊室血压调整降压药物种类和剂量，目标血压为140∕90毫米汞柱以下，8周后复查24小时动态血压。睡前给药或早晚分次给药分为服用一种药物或者联合用药。药物均选择每日一次的长效制剂，包括苯磺酸氨氯地平、盐酸贝尼地平、硝苯地平、培哚普利、厄贝沙坦、酒石酸美托洛尔等9种。需要联合应用利尿剂时，加用小剂量氢氯噻嗪。睡前服用药物以钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为主。服药时间晨起为6~8时，睡前为18~20时。

　　对比观察研究结果表明，120例患者平均应用降压药达1.9种，使用CCB为78%，ACEI为70%，ARB为52%，β-受体阻滞剂为39%，利尿剂为11%。治疗前4组病人在年龄、性别、合并疾病等方面均无统计学差异。治疗后4组的白昼和夜间平均收缩压、舒张压等4项指标较用药前均有显著下降，其差异有统计学意义。在杓型血压组中，动态血压监测显示：治疗后仍保持杓型血压节律的比例A1组为36.6%，A2组66.6%，两者之间有显著差异。在非杓型组中，动态血压监测亦显示：治疗后夜间血压下降百分率呈升高趋势的比例B1组为43.3%，B2组为73.3%，两者之间有显著性差异。

　　“降压才是硬道理。”只有控制好了血压，才能预防远期的器官并发症。高血压治疗指南曾明确提出应用长效药物、联合用药、个体化用药的原则。杜屏课题组根据昼夜血压节律的重要性，开拓睡前服用降压药的新思路，丰富了“晨起服药”、“按照药物半衰期服药”的调整血压的传统做法，从而为今后个体化的降压方案提供了临床数据和理论指导。
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　　人类在生存和发展过程中，各种生理机能，如体温、心率、血压、摄氧量、激素分泌、尿液中钾和儿茶酚胺的排泄量等，在一天24小时内均有明显的规律性变化，这种现象被称为昼夜周期生理节律。血压受到环境和生物学变化的双重影响，在人体呈现动态变化过程。大部分正常人的血压在夜间睡眠时降至最低值，早晨醒来血压急速增高，并在白天活动的最初几小时内达到或接近峰值。在白天活动的年轻人，早晨收缩压升高约20~25毫米汞柱；而老年人由于动脉硬化，24小时内收缩压／舒张压变化更明显，血压晨冲可达50毫米汞柱以上。

　　临床上，人们通常将血压分为杓型（昼夜血压变化比值10-20%）、非杓型（比值<10%）两大类；或进一步将血压拓展为深杓型（比值≥20%）、杓型（比值≥10%，但<20%）、非杓型（比值<10%）、反杓型（比值<0%，表明夜间血压均值高于白天）等4类。非杓型血压模式是心血管危险性的判断指标，与心、脑、肾等靶器官的损害直接相关，是独立于血压负荷的危险因素。

　　有研究显示，非杓型正常血压对照人群，其靶器官损害的程度甚至高于杓型高血压患者。晚上服用降压药会进一步降低夜间血压，易于影响重要脏器的血液供应，造成心肌梗死、脑梗死等意外事件。而在临床工作中人们发现，一部分病人夜间血压非但不降低，反而呈增高趋势，即非杓型血压模式，这种长期的夜间血压高负荷状态更易使靶器官严重受损，心血管风险进一步增加。因而，观察单一或两种以上药物不同服用时间对血压昼夜节律的影响，自然成为心血管领域有待深入探讨的热点话题。

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