【病例分析】咳嗽咳痰双下肢浮肿1个月

123456 · 发表于 2014-4-7 19:27:55

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咳嗽咳痰双下肢浮肿1个月

作者：姚俊华整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉、封玉琴审阅来源：医学论坛网日期：2014-03-21

病历摘要

      主诉及现病史

      患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰6年余，加重伴双下肢浮肿1个月”于2012年11月26日入院。

      患者于6年前受凉及气候变化时开始出现反复咳嗽、咳痰，早晨较重，晚间睡前有阵咳或排痰，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，有时也呈黄色黏液脓性痰。每年季节变化时均有发病，每年累计发作时间3个月以上，期间于长海医院呼吸内科就诊，给予肺功能检查后诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，经抗感染、止咳化痰等治疗后症状缓解。患者2年前因咳嗽、咳痰伴胸闷、心悸于长海医院就诊，心电图示快速心房颤动，确诊为肺源性心脏病、心房颤动，给予强心、利尿等治疗，病情好转后间断服用地高辛治疗。此次入院前1个月患者不慎受凉后出现咳嗽，咳白黏痰，少许气促，并伴有双下肢浮肿，就诊于长海医院，给予抗感染、化痰、利尿、平喘等治疗后症状稍有改善，但仍有咳嗽、咳痰伴双下肢浮肿。今来我院进一步治疗，门诊拟“COPD急性加重期”收入院。此次发病以来患者精神略萎靡，睡眠一般，二便正常，胃纳欠佳，体重无减轻。

      既往史和个人史

      “前列腺增生”病史5年，平素自服“非那雄胺片”。其余无特殊。

      查体

      血压130/70mmHg，心率88次/分，神志清，精神可。口唇微绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸运动及触觉语颤对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许干湿音。心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音(-)。无杵状指、趾。双下肢轻度凹陷性水肿。

      辅助检查

      血常规白细胞计数(WBC)7.7×109/L，血红蛋白(HB)131g/L，中性粒细胞百分数(NE%)80.9%，C反应蛋白(CRP)23mg/L。

      尿常规WBC1~2个/高倍镜(HP)，红细胞(RBC)15~20个/HP。

      粪常规正常。

      空腹血糖7.2mmol/L。

      肾功能肌酐148.2μmol/L，尿素氮5.4mmol/L，尿酸531.3μmol/L。

      心功能受损标志物肌酸激酶(CK)36U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)4.0U/L，氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP)5399.13pg/ml。

      胸部X线片两肺纹理加深，主动脉硬化。

      腹部B超胆囊炎合并胆囊内结石，胆总管扩张，左肾积水。

      心电图心房颤动。

      骨密度检查正常。

      讨论要点

   1.该患者的诊断与治疗措施;

      2.全科医生对COPD、肺源性心脏病、心功能不全患者的诊治、管理及转诊时机的把握。

      (上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心、上钢社区卫生服务中心、杨浦区定海社区卫生服务中心、四平社区卫生服务中心、控江社区卫生服务中心、五角场镇社区卫生服务中心、同济大学附属杨浦中心医院、复旦大学附属中山医院全科医学科医生及第二军医大学附属长海医院、中山医院全科医学基地学员发言整理，姚俊华整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉、封玉琴审阅)

      上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝珠教授

      病例特点

      1.患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰6年余，加重伴双下肢浮肿1个月”入院。

      2.“前列腺增生”病史5年，平素自服“非那雄胺片”。

      3.体格检查：心率88次/分，血压130/70mmHg，口唇微绀，桶状胸，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许干湿音。心律绝对不齐，心音强弱不等。双下肢轻度凹陷性水肿。

      4.辅助检查：WBC升高，NE%升高，CRP升高，空腹血糖升高，肾功能、尿常规异常，NT-proBNP升高。胸片示两肺纹理加深。腹部B超示胆囊炎合并胆囊内结石，胆总管扩张，左肾积水。心电图示心房颤动。

   病程进展

      诊治经过给予头孢呋辛酯、盐酸氨溴索抗感染、止咳化痰，丹参酮、参麦活血化淤、改善循环、营养心肌，硝酸异山梨脂片、地高辛扩冠强心，呋塞米、螺内酯利尿，非那雄胺抗前列腺增生，低流量吸氧支持及辅助治疗。

      病情进展11月27日，患者自觉咳嗽、咳痰较前加重，胸闷、心悸明显，夜间不能平卧，端坐呼吸。查心电图后提示快速心房颤动，给予去乙酰毛花苷0.4mg，静脉推注，地高辛0.125mg，qd，硝酸异山梨酯针20mg，静脉滴注，头孢曲松，静脉滴注，心率维持在110~120次/分左右。

      11月30日上午，患者心电监护提示心率160次/分，给予去乙酰毛花苷0.4mg，静脉推注，无明显效果，患者胸闷、气促症状明显，端坐呼吸，转上级医院诊治。

   诊断与诊断依据

      主要诊断①COPD急性加重。患者有长期规律的咳嗽、咳痰发作史，病情反复。此次出现症状加重，查体见桶状胸，叩诊呈过清音，双肺闻及少许干湿音，血象提示感染。②慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级。患者本次入院后出现NT-proBNP升高明显，有胸闷、心悸症状加重，双下肢浮肿，夜间不能平卧、端坐呼吸等心力衰竭症状。进一步明确及评估须行心脏彩超及肺动脉测压检查。

      其他诊断前列腺增生，血糖异常待查(2型糖尿病?应激状态?)，慢性肾功能不全(CKD)3期、左肾积水，胆囊炎，胆囊结石。

      治疗措施

      一般治疗加强监护，卧床(半卧位)，严格控制并记录24h出入量，排痰(保持呼吸道畅通)，吸氧(低流量)，必要时给予机械通气治疗，营养支持等。

      抗感染抗菌药物治疗是COPD细菌感染急性加重的主要措施。应根据痰菌培养及药物敏感试验结果选择有效的抗菌药物，在培养结果出来前，可进行经验性治疗。肺源性心脏病、心功能不全患者的社区管理

      慢性肺源性心脏病(肺心病)常反复急性发作，随着肺功能损害加重而病情加剧，造成心功能衰竭。但经全科医生科学管理与积极防范，可以稳定病情、改善患者生活质量。在预防方面，需要以慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变患者为重点目标人群。

      社区管理内容

      全科医生在此类疾病的管理中需要做到以下方面：①认真宣教，让病人了解心力衰竭(心衰)基本知识，定期复诊，遵医嘱用药，提高治疗的依从性;②积极治疗，采取有效的抗感染治疗、祛痰、解痉平喘、合理氧疗等，保持呼吸道通畅;③有效防范，积极防治原发病的诱发因素，如上呼吸道感染、急性支气管炎、各种过敏原致敏等，同时要戒烟、控酒、适当锻炼、注意防寒保暖，防止患者劳累与有害气体的吸入等;④尽责护理，合理安排患者的饮食，督促患者减少油烟刺激及注意室内通风。

   社区综合干预措施

      危险因素干预督促患者戒烟、改善生活或工作环境，控制呼吸道感染。

      康复锻炼训练咳嗽与排痰、缩唇呼吸、腹式呼吸，根据患者的体力情况，选择扩胸、步行、骑车等运动，缓慢、逐渐增加运动量，达到改善整体运动能力的效果。

      长期家庭氧疗经严格内科治疗3个月后，动脉血氧分压(PaO2)仍<55mmHg的患者建议给予长期氧疗，PaO2≥55mmHg的患者，可综合考虑后决定。慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0~2.0L/min，吸氧持续时间>15h/d。

      心理疏导应针对患者病情及特征及时给予心理疏导;做好家人及亲友工作，给予患者精神安慰;调动各种社会关系给予精神、物质关怀。

      社区转诊时机

      社区向上级医院转诊的原则和指征见下表。

   全科医生面对严重心衰时的处理当全科医生所管理的患者出现急性情况时，例如发作性呼吸困难、不能平卧，咳嗽、咳痰甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快，肺部有湿音时，可能是发生了急性心衰或急性失代偿性心衰，这时需要立即电话通知急救车，将患者尽快转诊到上级医院。

     该患者进一步的治疗和随访

      上级医院上海杨思医院给予患者盐酸头孢吡肟静滴抗感染，止咳化痰，强心利尿治疗。患者肺部感染控制后，心衰症状好转，于2013年1月7日再次转入我院。

      患者入院时咳痰、喘息症状不明显。听诊心率90次/分，心律绝对不齐，两肺呼吸音粗，未闻及明显音及哮鸣音。双下肢无明显浮肿，夜间可平卧，无端坐呼吸。入院查氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP)为2515.43pg/ml。心电图示心房颤动，心率110次/分，ST段改变。胸片示两肺纹理增多，左心缘饱满。

      积极控制感染、改善呼吸功能后患者的心衰症状得到明显改善，故不再给予正性肌力药物。患者住院3周后病情稳定出院，在门诊随访。患者经教育后进行了家庭氧疗，并尝试进行了肺康复。患者在我院门诊随访已有1年。其坚持每周3次、每次15~20min中等强度训练，且每日家庭氧疗。目前患者病情稳定，随访过程中未再有急性发作。