健康报：美国医保体系是这样的

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美国医保体系是这样的
发布日期：2014-03-27　 来源：健康报

中美医疗发展联盟 赵 强

  
  
  
　　放眼世界，发达国家中唯一没有全民医保的就是美国。奥巴马目前进行的医疗改革，正是在建立覆盖全美民众的医保系统。下面，我们看一下美国当前的医保制度。


　　医疗总支出近半由政府埋单

　　美国每年在医疗上花费近2.5万亿美元，这人均8160美元是由谁来埋单呢？简而言之，是政府、雇主、医疗保险投保人和病人共同支付。

　　为医疗花费最多的是美国各级政府。美国的政府有联邦、州、县、市镇4级，上一级政府没有任命下一级政府的权利，下一级也不向上一级政府述职，全部独立选举，直接对选民负责。各级政府财政和预算也完全分开，互不干涉。

　　联邦医保的财政来源是工资税（Payroll Tax）中的一种，称为医保税（Medicare Tax），专款专用，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半。根据美国医疗和社会服务部数据，以2009年为例，联邦政府在医疗上花费8732亿美元，州县地方政府花费3172亿美元，总计达1.19万亿美元，占医疗总支出的48%。联邦政府在国民医疗上的花费占整个联邦预算的1/4。


　　联邦医保由4类福利组成

　　第一类为医院的3天以上的大部分住院费，包括双人病房、医院住院餐、普通护士监护、临床化验和医院的其他服务费用，但是不包括专用护士、电视和电话费用。

　　2009年，需要病人自付的部分为：第1天到60天，自付1068美元，不论时间长短。第61天到90天，自付267美元一天。第91天到150天，自付534美元一天。150天以上，全部自付。出院后必需的专业护理机构的治疗（100天为限）、精神病院、临终病院（Hospice）、某些不住院的康复治疗（Outpatient Rehabilitation） 费用，也由政府负担。

　　只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税，享受的住院费不需要每月交，但是每年需要自付最开始的约1600美元。如果以前没交过工资税，就必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。

　　第二类为80%的医生诊治费用福利，包括门诊费、手术费、诊断费、麻醉费等。医生诊治费用的福利需要每月付费，这个数目每年有所调整。这类福利还包括一些医院的门诊服务，包括化验、X线、肾脏透析、癌症化疗、输血、门诊手术等。

　　第三类是基于政府医保的保险，也称“医保综合辅助保险”（Medicare Advantage）。联邦医保特许保险公司结合第一类、第二类、第四类和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。

　　第四类是医保增加的处方药福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的，牙医、针灸、美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。

　　每年联邦医保和医助总局公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具清单和自付比例。费用发生之后，病人只要支付自己应付的那部分，政府负担的部分由医院、医生或供应商向政府索付。政府每个季度给病人寄出付费明细表，由病人核对。提供医疗服务的医院、医生及其他机构和专业人士，都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助。

　　因为联邦医保付费的病人大多数是65岁以上老年人、残疾人和有特殊疾病者，他们占人口比例约13%，但是占病人数的30%～40%，甚至更多，所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。

　　名词解释

　　保险费率：即每一保险额单位应缴纳保险费的比率，一般由保险公司测算后制定。投保人所缴纳的保险费数额为保险金额和保险费率的乘积，即：保险费=保险金额×保险费率。


　　个人支付医疗费约占两成

　　可以享受联邦医保的是这样几类人：年满65岁的美国公民，或者年满65岁获得连续5年永久居民资格者，如果他们或其配偶缴纳联邦医保税超过10年；65岁以下，但是领取残疾社会保障（Social Security）至少24个月；由于肾病或等待肾移植需要肾脏透析者；患有肌肉萎缩硬化症者。

　　绝大多数65岁以下美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右（作为员工的福利），员工承担约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。规模大的企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险（Reinsurance）。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。小企业主，包括执业律师、会计师以及自由职业者，往往通过地区行业协会一起到保险公司购买医疗保险，支付全部保费。个人也可以从私营保险公司购买医疗保险，但是保险公司可以根据投保人的年龄、性别、病史、家族史、当前身体状况等，来选择是否承保并决定保费。

　　个人或单个家庭购买医疗保险时支付的费用，往往要高于通过其他方式购买的保险费用。这些购买商业医疗保险者产生医疗费用时，大部分由医疗保险公司支付，但病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分。最后算下来，在整个医疗费用开支中，个人实际支付20%左右。


　　费率如此制定

　　对住院病人而言，费率是根据其病情，有无并发症，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄、性别，出院的状态，对医院资源的使用等进行分类，大约有500个类别。同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区的物价（主要是人力价格的差异）、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例等进行调节。每年的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group，或 DRG），分别标上从1～499的代码。诊断和医院操作、手术都有代码，这个代码系统基于世界卫生组织制定的国际疾病分类系统，目前是第10版。每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适编码，输入分类程序，再输入操作手术码和其他分类所必要的信息。分类程序根据分类规则，就给出相应的“相关诊断类别”码，费率也就计算出来了。