【两会·话题】医保：好事办好 考验不少

两会·话题
医保：好事办好 考验不少
发布日期：2014-03-11　 来源：健康报

□本报记者 孔令敏 闫 龑 张 昊□

　　已经覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，是解决看病就医问题最坚实的保障。然而，在医保制度由扩面转为提质的过程中，如何实现城乡整合、推进支付方式改革、实现异地就医实时结算，依然等待医改作出回答。在今年的两会上，很多代表委员就此提出了自己的意见和建议。

　　医保医疗不配套

　　基层有点摸不着头脑

　　在今年政府工作报告对深化医改的总体部署中，第一条就是要巩固全民基本医保，通过改革整合城乡居民医保制度。

　　全国人大代表、哈尔滨市第四医院老年病科主任高广生认为，基本医保和基本医疗具有紧密的内在联系，作为三医联动的重要组成部分，要提高医保资金使用效率，必须依靠医疗服务的精细化管理；要破解公立医院改革、建立分级就诊体系等医改难题，也需要医保改革提供支持。

　　全国政协委员、北京市卫生计生委主任方来英认为，医改一系列文件强调建立分级诊疗体系，医保的报销政策却使老百姓向大城市走，向大医院涌。政策的不协调、不配套，势必会加剧城市大医院的看病难和看病贵问题，也会使基层工作者摸不着头脑。

　　三保合一的设想早在去年机构改革方案中就已经提及，但究竟应该由哪个部门管理一直悬而未决。高广生说，卫生部门仅用10年时间就建立起了覆盖8亿多农民的新农合制度，这已经证明了卫生计生部门的管理优势，建议由卫生计生部门在权责一致的基础上，实行医疗保障体制和医疗服务体系的有机衔接和统一管理，从根本上杜绝部门间的推诿和内耗。

　　全国人大代表、山东省卫生计生委副主任仇冰玉认为，全面深化改革要处理好政府和市场的关系，要实现政府主导与市场机制的充分发挥，应该借鉴大病保险的管理方法，探索由卫生计生部门制定医保政策、由商业保险机构经办业务的新模式。

　　仇冰玉说，由专业的商保机构承办基本医保，一方面可以最大限度地减少管理成本，另一方面商保机构为追求自身利益，会在落实医保政策的基础上，加强医保费用审查。卫生行政部门也可以加强对商保机构的监管，确保医保政策不折不扣地得到落实。

　　无理由欠款

　　患者越多医院越亏本

　　数据显示，全国医保总支出已经占到各级医疗机构总收入的50%以上。在基本医保制度为参保人切实减轻医疗负担的同时，一些地区实行的医保支付方式却给医院的正常运行带来负担。

　　全国人大代表、贵州省人民医院普外科主任张忠民说，在贵阳200余所医保定点医院中，贵阳医学院附属医院和贵州省人民医院收治的医保患者最多，收治的医保危重患者也最多。由于实行结算后付制，医保机构每年都会无理由地拖欠医保费用，导致两家医院均出现了巨额医保呆账。

　　贵阳市医保中心向媒体宣布，该中心医保基金结余率达到50%。但张忠民发现，从2002年以来，省市两级职工医保已经累计拖欠贵阳医学院附属医院医保费用达6344万元，贵州省人民医院也累计形成6008万元的医保呆账。这些欠款并不是因为医院不合规医疗行为导致的医保拒付，而是医保机构以基金不足为由拖欠的。现在，两家三甲医院收治危急重症患者不断增加，已经出现了医院收治患者越多、呆账就越多的怪圈。

　　张忠民建议，要真正建立起医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，制定不同的费用结算办法，并借鉴北京、上海等地经验，推行医保经费预付制，杜绝医保部门的无理由欠款。

　　对于近年来医保制度大幅提高报销待遇，张忠民说，这是让老百姓普遍受益的好事，但要把好事办好，还需要医保部门结合各省实际、基金筹资能力和支付能力，做到实事求是、量力而行，避免出现提高参保待遇超过支付能力，导致巨额基金赤字，却由医疗机构承担的问题。（下转第2版）（上接第1版）

　　年终排长队

　　门诊结算最好不设年限

　　对于老百姓来说，看病可以报销是医改带来的最大实惠。全国人大代表、中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼说，在医保政策的具体实施中还有一些让群众不满意的地方，只有不断完善、不断改进，才能更好地惠及百姓。

　　张伯礼认为，高龄人群患病率、就诊率显著高于低龄人群，建议以45岁为界，提高45岁以上参保人员门诊报销最高限额，提高45岁以下参保人员的报销起付线。这样在不增加医保基金支出的情况下，能更好地发挥统筹分配、雪中送炭的效果。

　　每到年终，大批城镇医保的参保者都会涌到医院、排长队开药，张伯礼认为，目前的医保政策，使当年超过起付线的参保人员习惯性地年终囤药，不仅导致家庭药品储备过量，还会造成过期、滥用、误用等安全隐患。

　　张伯礼建议医保部门改变政策，对于当年门诊支出少的患者，采取下一年按比例降低医保门诊起付线或提高支付比例的方法，改变年终突击开药的状况。

　　一卡通无法完全解决

　　异地报销难

　　医保异地报销难一直是代表委员关注的热点，全国政协委员、中华医学会副会长吴明江认为，由于医保高缴费、高待遇地区与低缴费、低待遇地区短时期内难以统一协调，大部分随子女异地定居的退休老人在居住地就医，却只能回参保地报销或放弃报销。

　　吴明江说，很多人认为，异地医保报销难就是卫生信息化的问题，只要全国实施一卡通，建立电子信息档案，参保人凭卡结算就能够解决这一问题。但实际上，这是一个涉及信息化建设、城乡统筹、地区统筹等多方面的综合性问题。

　　吴明江建议，优先着手解决省内异地就医实时报销。异地医保报销必须与建立分级诊疗体系协同进行，通过形成合理就诊、合理分流的就医秩序，保证地市级范围内医保报销率先实现互联互通，地州、市、县之间再逐步协调跟进。另外，还应通过加快建立国家级的医保信息管理和支付平台，逐步实现跨省就医的实时结算报销。

希望能给老百姓带来实惠。

拭目以待！