关于吗啡滴定的问题

《癌症疼痛诊疗规范》2011上关于滴定有这么一句话：对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；请教，这个q4H是什么意思，NCCN上不是写着一小时后就评估么？如果NRS大于4即刻就需要加量，如果NRS降至1-3则按需给药，那这个q4h存在的意义是什么呢？

还有，NCCN上：2-3个周期无效，考虑静脉滴定。。。。。这个2-3个周期是不是指初次口服后1小时评估，结果效果不满意给予增加剂量，等待下一次评估。如此重复2-3次？如果是这样的话，即便每次剂量都增加100%，口服吗啡总量也不是很大啊？有些患者本身耐受性好，需要较大剂量才能止痛。求解释

不知道我理解的对不对，大家交流下哈。
我的理解，按照规范上的应该精细化，4小时滴定，但是由于中国的医院病人太多，工作量巨大，护士无法执行，因此大部分医院都是按照给药后如镇痛效果不佳加药的方式来滴定的。听说邵逸夫他们采取的是2小时滴定的，更加精细化，但是对护士的要求更高，所以并不推荐。
至于第二个问题对于重度疼痛病人以解救为主，譬如评分出现5分以上，当以快速镇痛减少患者痛苦为先，而不是慢慢一个一个小时去滴定。给足剂量，10mg一跳，等疼痛控制住后再进行减量评估。
总的来说还是以患者的晚期临终关怀为主。
如有不对请大家指正。

我的理解，说出来大家参考一下：
      吗啡即释片的药效是持续4个小时的，因此Q4h给药，给药后3个小时起效，因此1个小时后去评估患者的疼痛控制情况较好，评估是看患者给给初始剂量吗啡即释片后的效果，不是让1小时候去评估后就给药。如果患者NRS评分在1-3分，那么4小时候后就按原剂量给药，若4-6分，下个4小时给药时就加25%-50%，若患者7-10分，下个4小时就加50&-100%，中间出现爆发痛按需要给予吗啡针或吗啡既释片。

现在都直接给羟考酮缓释片，出现爆发痛时才给即释片

sunjiajing 发表于 2014-3-13  09:55
我的理解，说出来大家参考一下：
      吗啡即释片的药效是持续4个小时的，因此Q4h给药，给药后3个小时起效 ...

感谢回复！我觉得你的解释非常有道理，我能否再确认下：也就是说初次给予5-15mg后，由于吗啡持续时间为4小时，而起效时间为3小时，所以在起效时间3小时后1小时给予评估；这个时间点也正好是下一个q4h的起点，此时可以根据NRS评分进行剂量的调整；然后如此往复，是这样理解么？但是如果真是这样理解，那么和NCCN滴定法里面的“口服吗啡60分钟后给予疗效评估”出入挺大啊？

heyong 发表于 2014-3-13  10:32
现在都直接给羟考酮缓释片，出现爆发痛时才给即释片

q4h是初始常规用法，口服吗啡普通片镇痛作用60分钟达峰，因此在口服1h后进行评估，举例来说，初次评估6分，给予吗啡片10mg q4h, 如果1h后疼痛评分降低3分，可以继续q4h口服，如果疼痛持续或者加重就要评估后增加50-100%，此时患者已经口服10mg吗啡,继续滴定的计量就是10mg+5mg（或10mg），直至1h后再次评估。
现在多用羟考酮滴定，羟考酮缓释片含有38%的速释成分。

南方的木头 发表于 2014-3-22  10:05
q4h是初始常规用法，口服吗啡普通片镇痛作用60分钟达峰，因此在口服1h后进行评估，举例来说，初次评估6分 ...

我再追问一下，按你所说，如果初次10mg,一小时后增加100%，也就是给予20mg，那么如果再过一小时仍然需要增加100%，是增加前一次20mg的100%，还是增加前两次所有(10mg+20mg)的100%？因为吗啡即释片半衰期为1.7-3小时，且持续时间为4-6小时（查资料所得），两小时后最初的10mg仍然在发挥作用，所以说我对第二次增加100%到底怎么计算存在疑惑。感谢答复！！

sunjiajing 发表于 2014-3-13  09:55
我的理解，说出来大家参考一下：
      吗啡即释片的药效是持续4个小时的，因此Q4h给药，给药后3个小时起效 ...

滴定过程中 出现的爆发痛 剂量怎么给予有无经验？另外如果出现爆发痛给予药物止痛，那么下一个24小时继续滴定，是否也应将这针对爆发痛的药物剂量计算进去？

酸辣土豆丝 发表于 2014-3-28  17:06
滴定过程中 出现的爆发痛 剂量怎么给予有无经验？另外如果出现爆发痛给予药物止痛，那么下一个24小时继 ...

爆发痛是按照前24小时总量的10%-20%给予，若爆发痛在3次以内，说明癌痛控制还可以，下个24小时不需要加量。不过针对先前的回答做一些更改，关于吗啡滴定，NCCN和卫生部要求不太一样，“按时给药”和“按需给药”不同

sunjiajing 发表于 2014-3-13  09:55
我的理解，说出来大家参考一下：
      吗啡即释片的药效是持续4个小时的，因此Q4h给药，给药后3个小时起效 ...

如果按照你这样子理解的话，给药后评分在1-3分到还好办，可是4分以上，难道不管他，让病人忍着？非得等到满了4个小时再给药？感觉这样不太符合GPM的精神呢