一份病历分析，希望大家能帮忙分析下

（1）老年患者男，84岁，反复咳嗽，咳痰10余年，气促肢肿3年，再发加重1天于2014年1月18日9时入院。
病史特点：有“高血压，前列腺增生，痔疮”病史。入院时咳嗽，咳大量黄白色痰，痰粘不易咳出，胸闷气短，头晕眼花，四肢乏力，     精神食欲欠佳，睡眠欠佳，二便可。
查体：T：36.8， P100次/分，R：30次/分   BP：190/100mmHg
高枕卧位，慢性重病容，口唇发绀，胸廓对称呈桶状，双侧语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音。心尖搏动位于第六肋间左锁骨中线内约0.5cm处，可扪及震颤，心界扩大，HR120bpm，节律补齐，心音强弱不等。胸部平软，剑突下压痛，双下肢无水肿，c3-5压痛，四肢肌力5-级，病理反射未引出，舌体淡眫，苔浊腻，脉细滑。
辅助检查：血常规无异常，胸片提示：慢支肺气肿并双下肺感染
初步诊断：1，慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）
                  2，冠心病，心律失常，心功能3级
                  3，高血压3级，高危组
                  4，颈椎病？
                  5，前列腺增生
                  6，痔疮
药物治疗：1月18日1，NS100ML+美洛西林1.5g                                   ivgtt     bid；（1月18日—1月2 8日）
                                    5%GS100ml+氨茶碱0.25+地塞米松5mg            ivgtt     qd    （1月18日—2月12日）
                                   NS30ML+氨溴索15mg                                          iv        qd      （1月18日—2月3日）
                                   NS5ML+氨溴索15mg                                           雾化吸入   qd   （1月18日—2月3日）
                                   5%GS250ML+注射用盐酸川芎嗪120mg             ivgtt     qd           （1月18日—2月12日）
                   1月21日2，联用0.2%氧氟沙星氯化钠注射液100ml             ivgtt       qd            （1月21日—1月29日）
                   1月28日3，NS100ML+头孢他啶3.0g                                  ivgtt        bid            （1月28日—2月12日）
2月12号出院
麻烦各位老师帮我分析一下！
我的疑问是用美洛西林是否合理，时间上是否合理

黄痰，一般为细菌感染，但到第28号的时候就换成头孢他定是何理由？

更换抗菌素应该出具相关理由。

正义市民 发表于 2014-3-4  22:08
黄痰，一般为细菌感染，但到第28号的时候就换成头孢他定是何理由？

更换抗菌素应该出具相关理由。

病程记录中提了一句说是美洛西林钠效果不好，故换头孢他定，我所疑问的是针对慢阻肺， 慢阻肺以细菌或病毒感染为主要诱因，以流感嗜血杆菌最常见，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌，铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌较少。美洛西林钠主要针对大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌等革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、妇科和生殖器官等感染，如败血症、化脓性脑膜炎、腹膜炎、骨髓炎、皮肤及软组织感染及眼、耳、鼻、喉科感染。这样的话用美洛西林钠是否不合适呢？点评过程中是否有必要提及？

§Amber清§ 发表于 2014-3-4  23:13
病程记录中提了一句说是美洛西林钠效果不好，故换头孢他定，我所疑问的是针对慢阻肺， 慢阻肺以细菌或病毒 ...

该患者初经验性选用美洛西林钠治疗AECOPD是没有问题的，最后更换为头孢他啶是否有细菌学支持，如果没有就值得怀疑，如果没有细菌学支持，经验性选择应该选用碳青霉烯类（该患者年龄偏大，身体较差，伴随多种疾病）；患者有冠心病，不应该选用左氧氟沙星+氨茶碱

有做药敏吗？是否是铜绿假单胞菌感染？

我觉得用药没有问题，COPD合并肺部感染本来就是复杂性的感染，选用广谱青霉素类美洛西林无可厚非。

小小凡客 发表于 2014-3-5  08:39
有做药敏吗？是否是铜绿假单胞菌感染？

做了痰培养，为正常喉杂菌

同意4楼的意见。

选药、换药没啥问题，美洛西林换头孢他啶病程分析合理即可，发现主要问题“头孢他啶3.0g bid”依据药品说明书老年患者每日不得超过3G。

慢阻肺若革兰氏阳性球菌感染用青霉素或头孢呋辛，革兰氏阴性杆菌感染可用头孢他啶。