肿瘤患者相关急症的诊断与处理

  作者：中国医学科学院肿瘤医院综合科 徐海燕 王延风 刘珊 吴熙 李宁 吴晓明 来源：中国医学论坛
      肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展的过程中，由于肿瘤的浸润、压迫、转移引起的危及生命的症状和体征以及治疗过程中出现的严重并发症。如不及时处理，往往会导致患者死亡。常见肿瘤本身引起的急症有肿瘤压迫引起的上腔静脉阻塞综合征、颈部肿瘤压迫导致的急性呼吸困难、出血、穿孔(例如消化道穿孔)、肿瘤导致的发热和感染、疼痛、代谢危象(高钙血症、低钠血症)等。肿瘤患者急症的临床表现复杂，可发生在肿瘤的各个阶段。对于早中期患者，这些急症如能及时被发现和处理，不但可使患者转危为安，也为以后的治疗争取了时间，大大提高患者生存率;但对于晚期肿瘤患者，由于肿瘤进展并发症多，往往合并多脏器功能衰竭，治疗时要权衡利弊，主要以缓解症状，提高生活质量为主。在此，将向您重点介绍几种肿瘤相关急症的处理与基本治疗方案。(吴晓明)
        低钠血症
        临床表现
        临床上，血钠浓度>120mmol/L时，患者很少出现症状。
        血钠在115mmol/L~120mmol/L时，患者会出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、注意力不集中、肌肉痉挛、乏力等症状。
        血钠<110mmol/L时，患者会出现意识障碍、昏迷、幻觉、癫痫、椎体外系症状、呼吸暂停、甚至死亡。
        诊断步骤
        低钠血症的鉴别可以分3步：①确定是否存在真正的低钠血症，需要计算血浆渗透压，不同渗透压时低钠血症病因不同;②根据细胞外液容量状态判断是水潴留还是水丢失;③测定尿钠浓度，确定肾丢失或肾外丢失。
        实验室检查
        血钠低于135mmol/L可诊断为低钠血症。
        尿钠>20mmol/dl为肾丢失钠增多，尿钠<20mmol/dl为肾外丢失。正常容量低钠血症患者的尿钠浓度>20mmol/L，高容量低钠血症患者尿钠浓度<10mmol/dl。
        低钠血症治疗
        急性低钠血症的治疗低钠血症发生在48小时内，治疗目标为每小时使血钠升高2mmol/L，可静脉滴注3%氯化钠，同时注射襻利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠浓度恢复更快;如果出现严重的中枢神经症状(例如抽搐或昏迷等)可加快滴速;在最初24小时内，每2~4小时监测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体平衡，随着病情缓解，间隔时间至6~8小时，随后监测时间延长至12~24小时。
        慢性低钠血症的治疗寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失;病因暂时不能去除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素(ADH)释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。
        治疗原则为血钠上升不快于每小时0.5mmol/L，第1个24小时内血钠不高于120mmol/L。
        失钠性低钠血症的治疗治疗主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。利用下列公式计算补钠量：缺钠量(mmol/L)=(正常血钠-患者所测血钠)×体重×0.6，1克氯化钠相当于17mmol，女性按总体水的50%计算，第1个24小时先补给总量的1/2~1/3较为安全。输葡萄糖注射液会加重低钠血症。
        稀释性低钠血症的治疗这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄;限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3克。
        脑耗盐综合征(CSWS)治疗CSWS大多是一过性，多3~4周后逐渐恢复，处理原则主要是积极补充血容量，纠正钠负平衡，以平衡液静脉滴注治疗为主，同时，纠正低钠血症过程中，需要控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。
        中性粒细胞减少伴发热
        实验室检查
        全血细胞计数是基础检查，白细胞计数是诊断依据，并应行细菌培养和真菌培养。血培养推荐同时行两套血培养检查：存在中心静脉置管(CVC)，血标本从CVC管腔采集和外周静脉采集;无CVC，应采集不同部位静脉两套血标本培养。
        危险性评估
        低危患者中性粒细胞减少预计7天内消失，无活动性合并症，肝肾功能正常或损害较轻且稳定。
        高危高危患者患预期中性粒细胞减少持续>7天，合并血液动力学不稳定、口腔或胃肠道黏膜炎(吞咽困难/腹泻)、腹部或肛周疼痛、恶心/呕吐、腹泻(>6次/天)、神经系统和(或)精神状态改变、导管感染、有新的肺浸润病灶和低氧血症或潜在慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝功能损害(转氨酶>5倍正常上限值)、肾功能损害(肌酐清除率<30ml/min)。
        抗感染治疗
        粒细胞缺乏患者初始经验性抗生素选择低危患者选择口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗，推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可单用左氧氟沙星。高危患者给予静脉抗生素治疗。一般抗菌谱覆盖铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，首选覆盖G-杆菌的半合成青霉素、三代或四代头孢、碳青霉烯类抗菌药物单药或联合氨基糖甙类抗菌药物，48至72小时后根据治疗反应和细菌学结果调整抗菌药物。
        抗菌药物的调整治疗后，若患者体温逐渐降低，症状或体征、血液动力学稳定，不更换抗菌药物;若病原体仍未明确，按原方案继续治疗;若病原体已明确，按病因给予治疗;若患者仍持续或间歇性发热，症状或体征、血液动力学不稳定或血培养持续阳性，考虑是否更换抗生素;若未能证实病原体，广谱抗生素的经验性治疗须给足疗程，防止二重感染。
        真菌感染的应对策略应用广谱抗菌药物治疗4~7天后，仍持续或反复发热和预计中性粒细胞缺乏持续>10天的患者，应考虑真菌感染，建议加用经验性抗真菌治疗。两性霉素B去氧胆酸用于不明原因发热;卡泊芬净或氟康唑多用于小肠结肠炎和(或)胃肠道念珠菌定殖患者;伏立康唑用于存在肺部浸润和(或)血清半乳甘露聚糖检测呈阳性的患者。脂质体两性霉素B或卡泊芬净多用于临床状况不稳定患者。
        呼吸困难
        肿瘤患者呼吸困难的发病机制
        肿瘤侵及肺部肿瘤侵及肺部时，会阻塞不同级别的支气管，且局部反复发生炎症反应使肺顺应性和肺泡弥散功能降低，引起呼吸困难。
        肺部感染肿瘤本身释放的各种细胞因子、治疗后的粒细胞缺乏及免疫抑制状态，易致肺部感染，导致呼吸困难。
        放射性肺炎放疗引起急性放射性肺炎及此后的慢性纤维化，导致患者呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。
        胸腔和(或)心包积液胸膜转移瘤、淋巴系统引流障碍、肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高等，会导致肺不张、减少肺容积，导致患者呼吸困难;出现恶性心包积液的患者也会呼吸困难。
        双侧膈神经麻痹双侧膈神经麻痹通常是由于膈神经局部受侵犯或全身神经系统疾病导致的临床表现，临床上并不常见。
        贫血呼吸困难是贫血的重要临床表现之一。肿瘤患者极易出现贫血，其主要原因有急、慢性失血、铁利用障碍性贫血、造血功能障碍、骨髓纤维化、肾性贫血等。
        心理因素心理因素对呼吸困难影响很大，心理问题的妥善处理会减少呼吸困难发生的频率和程度。
        呼吸困难的治疗
        对症药物治疗茶碱类药物可抑制环核苷酸磷酸二酯酶(PDE)，起到舒张支气管、增强膈肌力量、增强(抵抗)低氧呼吸(抑制;阿片类药物推荐用于肿瘤患者呼吸困难症状的缓解，其中吗啡是最常使用的药物;糖皮质激素抑制炎症反应及炎症因子的释放，对于改善呼吸困难的症状均有明显疗效，但应注意预防发生不良反应;苯二氮卓类药物能够减轻患者的焦虑，松弛肌肉，进而减轻呼吸困难的症状;异丙嗪能缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息，较盐酸苯海拉明作用强而持久;利尿剂目前已经有研究尝试使用雾化吸入呋塞米治疗肿瘤性呼吸困难，但仍需要谨慎应用;β受体阻滞剂可减慢心率、减弱心肌收缩力、减少心肌耗氧量。
        胸腔或心包穿刺术胸腔或心包穿刺术能在较快的时间内减少积液量，缓解患者呼吸困难症状，但同时也会丢失大量蛋白质等，该方法仍需要进一步讨论。
        抗生素治疗肿瘤患者易发生肺部感染。对于合并肺部感染尤其是伴有粒细胞缺乏症的患者，可根据病情需要经验性应用抗生素治疗，并根据相应检查结果调整抗生素的应用。
        提高血红蛋白治疗贫血可使患者产生呼吸困难、疲乏等症状，因此提高血红蛋白水平可改善上述症状，包括红系造血刺激剂(ESA)、输血、补铁、叶酸和维生素B12等造血原料。
        心理治疗及其他方法心理压力对于肿瘤进展和生活质量的影响近年来越来越多地受到重视，通过心理治疗也降低呼吸困难的程度及发生的频率。
   谵妄
        临床表现
        认知障碍认知障碍是谵妄最为典型的症状，包括感知觉、思维和记忆障碍，其特点是对周围环境包括时间、地点和人的认知障碍。
        觉醒过程障碍睡眠减少，睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃，睡眠倒错甚至彻夜不眠。
        精神运动障碍分为急性兴奋型、运动过少型、混合型;由于晚期癌症患者一般情况差以及镇静药物的使用，“安静的谵妄”并不少见，应注意症状掩盖，须认真识别。
        谵妄的原因
        谵妄的原因可与癌症直接有关、，可与并发症相关，也可与治疗及药物相关，通常多种因素并存，56%的患者有一种可能病因，44%的患者平均有2.8个病因，根据个体差异，选用相关实验室检查、脑电图检查以及影像学检查明确病因。
        评估工具
        迷你精神状态检查量表(MMSE)能有效地检测认知受损状况，主要评估认知的五个方面;意识障碍评估量表(CAM)是专门评估谵妄，有很高的特异性和敏感性，需要经过培训的专业人员使用;谵妄评定量表(DRS)用于临床工作者评定谵妄严重程度。
        治疗原则
        祛除药物诱因阿片类药物引起的谵妄见于初次口服止痛药物或者短期内止痛药物剂量迅速增加患者及肝肾功能异常患者;麻醉性止痛药源性谵妄应更换或从最小剂量开始、延长使用间隔或联合使用非阿片类药物。
        纠正非药物因素行头部磁共振成像(MRI)判断肿瘤脑转移及脑膜转移;抗感染治疗;纠正电解质紊乱;了解血氨水平，纠正肝、肾功能不全;缓解肠梗阻等。
        非药物治疗良好的护理价值非常重要，例如，帮助患者识别时间和亲人，告知其所处的地点;避免环境中的不良刺激，对精神运动性兴奋的患者采用适当约束措施等。
        药物治疗谵妄程度较重，祛除病因后非药物治疗疗效不佳时应用，以抗精神病药是药物为基础，通常使用氟哌啶醇和劳拉西泮。
        口服或静脉给予低剂量的氟哌啶醇，0.5～3mg/天，可有效控制谵妄症状;谵妄程度严重，可静脉用氟哌啶醇0.5～2mg/次，必要时每隔4小时重复，直到症状控制，24小时总量控制在20mg，国外有24小时用量达100mg的报告。
        使用氟哌啶醇同时可联合应用劳拉西泮增加疗效，减少锥体外系不良反应，一般0.5～1mg，口服给药，每6～8小时一次;奥氮平是新型抗精神病药物，与氟哌啶醇比较，起效更快，疗效更显著，不良反应相对较少。[9120404]
        高钙血症
        发病机制
        发病与以下因素相关。①甲状旁腺激素相关蛋白：由肿瘤释放，引起血钙升高;②细胞因子：由肿瘤产生，促进破骨细胞释放钙离子;③维生素D3：部分淋巴瘤介导1，25-二羟维生素D3合成增加;④异位甲状旁腺激素分泌：除甲状旁腺癌外，异位甲状旁腺激素不是引起癌症高钙血症的常见原因。
        高钙血症的临床表现
        轻度高钙血症常表现为疲劳、嗜睡、反射减退、虚弱、厌食、口渴、多尿、便秘;重度高钙血症常表现为呆滞、精神错乱、恶心、呕吐、脱水、昏迷;其他可见症状有心动过缓、Q-T间期缩短、T波增宽、心律失常和P-R间期延长。
        实验室检查
        对怀疑高钙血症的肿瘤患者应进行血液检查，包括血清钙、磷酸盐、血尿素氮、肌酐等检查。血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。恶性肿瘤患者血清白蛋白严重降低时，正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度，因此，测定血钙时需要校正白蛋白水平。
        特怀克罗斯(Twycross)等建议有以下情况时应治疗高钙血症：①校正后血清钙>2.8mmol/L;②出现高钙血症症状;③首次出现或距上次出现高钙血症有较长时间;④患者一般情况良好;⑤预期治疗可取得持久的效应;⑥患者愿意接受静脉注射和必要的血液检测。
        高钙血症的治疗
        生理盐水水化可缓解轻度高钙血症，但血钙显著升高时，即使大量水化也效果不佳，应加用双膦酸盐类药物。此类患者易受液体负荷增加的影响，期间须每天监测电解质。推荐使用襻利尿剂减轻容量负荷。
        降钙素用法为2~8U/kg，皮下或肌肉注射，但其长期疗效差于双膦酸盐。应在给予降钙素的同时，配合应用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。
        地诺单抗这是一种特异性靶向NF-κB受体活化因子配体(RANKL)的单克隆抗体，能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，预防骨相关事件(包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症等)。