108例人感染H7N9禽流感病例临床特点分析

108例人感染H7N9禽流感病例临床特点分析

来源：中华肺部疾病杂志

国家和各省市卫生部门及国家媒体网站等收集2013年4月23日18：00之前通报确诊的108例人感染H7N9禽流感患者的相关资料信息，并进行分析。

资料与方法

一、研究资料

       108例患者均系国家卫生和计划生育委员会网站，以及上海、江苏、浙江、安徽、北京、河南和山东卫计委／卫生厅网站公布，并经国家和各发病省市疾病预防控制中心实验室检测H7N9禽流感病毒核酸呈阳性或恢复期与急性期相比血清特异性抗体滴度呈4倍以上升高，并经相应的专家组／专家委员会会诊确诊的H7N9型禽流感病例。收集项目主要包括发病地区、性别、年龄、职业、禽类接触史、发病时间、就诊时间、病情加重时间、死亡时间、确诊时间、临床表现、病情严重程度、治疗措施与结果和密切接

触者留观等情况。

二、研究方法

       采用描述性分析方法，总结分析H7N9型禽流感病例的流行病学特征和临床特点。

结 果

一、性别比例

       性别信息齐全的103例中，男71例，女32例，男女之比为2．22：1。

二、年龄分析

       年龄信息齐全的103例中，年龄最小者4岁，最大者91岁，平均60．25岁。其中0～10岁2例，11～20岁0例，21～30岁5例，31—40岁12例，41～50岁9例，51—60岁20例，61～70岁23例，71～80岁2l例，80岁以上者11例。年龄>50岁者75例，占69．44％；>60岁者55例，占50．93％；≥65岁者46例，占42．59％。

三、地区分布

       主要分布在长三角地区的上海、江苏和浙江三省市。4月中上旬内陆省份河南和北京出现了零星病例，共4例。截至目前，病例分布于上海等七省市，其中上海33例、浙江42例、江苏24例、安徽4例、河南3例、北京1例、山东1例。

四、职业分布

       退休人员35例，务农／农民17例，商贩9例，厨师3例，儿童3例，自由职业或待业人员10例，工人2例，教师1例，干部1例，司机l例，公司职员1例，不明职业者25例。

五、禽类接触史

       从目前得到的数据来看，约60％患者有明确的禽类接触史，而近40％的患者无明确的禽类接触史。

六、临床表现

       从互联网通报的包含临床表现的108例患者中，发热108例，咳嗽98例，咳痰98例，全身肌肉酸痛76例，乏力76例，咽痛65例，头晕3例，畏寒3例，胸闷、气喘、胸痛、流涕、气促、全身不适和腹泻各1例。随着病情的进展，部分患者出现胸闷气喘和呼吸困难。发病至住院时间平均3．57 d，重症病例发病至病情加重平均6．63 d。在近1周内由于患者和医疗机构医务人员的重视，从就诊住院到确诊信息发布最短者为1．5 d，平均4．28 d。

七、临床分型

       依据《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)》的诊断标准，有信息可查的104例患者中重症81例(占78％，其中危重症57例)，轻症23例。此外，北京防疫部门在主动开展病原学监测筛查过程中，发现了1例4岁男童H7N9禽流感病毒核酸阳性，该童在被检测前及此后的医学观察期均未出现过任何临床症状，系发现首例病原携带者。

八、密切接触者

       目前有据可查的与84例患者有密切接触史者共计1601例，经医学观察仅2例出现了发热、咽痛症状，后实验室检查排除了H7N9禽流感的诊断。

九、治疗措施与结果

       轻症患者以早期抗病毒和对症治疗措施为主，重症患者除早期抗病毒以外，还要保护重要脏器功能、防治继发细菌感染和加强营养支持等，并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory Distress syndrome，ARDS)和呼吸衰竭者应及早给予呼吸支持治疗。有资料表明，奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦均有效，但在发病48 h内使用疗效最好。北京姚姓患儿在发病后15 h即用奥司他韦治疗，用药15 h后体温降至正常，临床症状基本消失，肺部湿罗音消失。

南京报告了1例在门诊按普通感冒治疗4 d后痊愈的患者。108例患者中，已经康复出院14例，死亡22例，病死率为20．37％，但是尚有部分危重病例仍在抢救中。余72例正在治疗中。

讨 论

       人感染H7N9型禽流感是一种新型传染病。从目前国内报告的资料来看，重症病例较多，对患者的生命安全构成了极大的威胁。

       资料表明年龄>65岁的老年人等5类人群在患甲型H1N1流感后易发展成为重症病例。本组患者中，>65岁者占46例，占42．59％。(46／108)，老年重症病例占73．91％(34／46)。进一步表明65岁以上的老年人不仅是H7N9型禽流感病毒感染的高发人群，同时也是重症病例的高危人群。3名儿童在患病后很快康复，提示儿童患病后发展成重症病例比例较小。

       研究者已经从上海的鸽子、杭州的鹌鹑和合肥的鸭子分离出H7N9禽流感病毒，表明传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。中国农业科学院4月23日发布的消息显示，该院最新研究表明，在中国导致人感染的新型H7N9流感病毒与同一时期存在于活禽市场上的H7N9禽流感病毒高度同源，证明导致人感染和致死的H7N9流感病毒可能来源于同一时期家禽中的H7N9禽流感病毒，目前推测禽类为传染源的可能性较大。

     本组病例呈高度散发，而且观察1601名与H7N9禽流感病毒感染者密切接触者未见有发病者，说明人传人的可能性较小。此外，上海出现的夫妻两人先后患病的个案，流行病学专家正在研究其相关性，结论仍不明确。北京4岁男童病毒携带者的发现提示人群中存在隐性感染者。

       本次疾病的病原为流感病毒的亚型，以及最主要侵袭的部位为呼吸道和肺组织，呼吸道传播可能是最主要的传播途径。然而由于病例的高度散发和密切接触者的不发病，呼吸道传播作为唯一传播途径的可能性已经受到了质疑。本组病例中涉禽人员和厨师达12例，提示密切接触传播具有存在的可能性。患者在处理病死禽的过程中，手接触了含有病毒的血液或分泌物并被污染，受污染的手在挖鼻、擤鼻过程中将病毒传送到呼吸道而发生感染。因此接触禽类、禽卵、禽类分泌物和排泄物后注意手卫生是非常重要的。

       H7N9型禽流感重症病例死亡的主要原因为ARDS并发呼吸衰竭，进而引发全身多脏器功能衰竭，重症H7N9型禽流感患者的治疗原则应采取呼吸支持治疗为主的综合治疗措施。在有效机械通气治疗的同时，应早期积极抗病毒、小剂量短程糖皮质激素激素抗炎、抗纤维化、丙种球蛋白免疫调节、保护心肌、防治消化道出血、防治继发细菌感染、脱水降颅压、加强营养支持、保持内环境平衡和对症治疗等综合措施。

       提高诊断警惕性和及时识别出重症病例的早期临床征象是降低H7N9型禽流感病死率的关键环节。从有关资料可以看出：多数病例是在发病5～10 d后才被考虑为疑似病例，而且是直至病情明显加重后才人住有救治条件的医院，这样不仅错过了抗病毒治疗的最佳应用时机，而且部分病例甚至出现了多器官功能障碍综合征，致使病死率居高不下。因此必须提高基层医务人员对H7N9的诊断警惕性，及早发现人禽流感疑似病例。对于有救治条件医院的医务工作者，应能及早识别出重症病例的早期临床征象，提高对病程进展的预见性，以便及早采取预防性干预措施。

       我院2005年曾成功救治一名危重症H5N1型禽流感患者，其恢复期血清亦成功救治广东一位禽流感患者，故借鉴H5N1型禽流感治疗的经验，条件许可下应用H7N9康复患者恢复期血清治疗，也可能会起到重要作用；另外H7N9禽流感疫苗的研发也值得期待。

作者单位：

安徽医科大学阜阳传染病临床学院

安徽省阜阳市第二人民医院呼吸科

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