5例老年患者急性肺栓塞为何误诊、漏诊？

5例老年患者急性肺栓塞为何误诊、漏诊？

来源：中华肺部疾病杂志

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)在临床上有着较高的患病率和病死率。近年来APE已成为临床上一种较常见的心血管急症。APE由于临床表现和常规检查无特异性，诊断比较困难，容易漏诊和误诊。现将我院呼吸科收治的误诊及漏诊的5例老年的APE患者报道如下，并结合文献加以分析。

临床资料

       病例1：患者男性，63岁。因咳嗽、胸痛、气短伴发热2 d于2008年4月22日入住我院呼吸科。患者于2 d前无明显诱因出现咳嗽，无咯血，活动后感胸闷、气短，感右侧胸痛，程度较重，伴发热，体温为38．4℃。就诊我院急诊科，腹部B超示胆结石，人住普通外科，行胸部CT示右肺下叶散在斑片状阴影，以右侧肺炎转入呼吸科。人院时查体：体温38．2℃，呼吸22次／min，脉搏92次／min，血压120／80mmHg，神志清，焦虑表情，唇甲无明显发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，右肺下闻及散在水泡音，心率92次／min，节律齐，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数5．66×109／L，中性粒细胞75．61％。血气分析：pH 7.47，PaC02 33 mmHg，Sa02 93％。诊断：右侧肺炎，予抗感染，对症治疗，症状逐渐好转，体温正常，右肺湿罗音消失，住院1周后出院。出院3 d后无明显诱因上诉症状再次加重，转变为左侧胸痛，再次收人我科，CT肺动脉造影示双肺肺动脉多发肺栓塞。下肢静脉彩超示右侧股静脉，左侧胫后静脉血栓形成。确诊：APE，经肝素、华法令治疗后，症状好转。

      病例2：患者女性，63岁。因咳嗽、胸痛、气短伴发热2周于2012年3月26日人我院呼吸科。患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血，活动后感气短，感右胸疼痛，程度较重，伴发热，体温最高为38．9。C。当地予抗感染，扩张气道等治疗，胸痛有减轻。就诊我院急诊科，胸部CT示右肺下叶大片状、斑片状阴影，右侧少量胸腔积液，以右侧肺炎入呼吸科。人院时查体：体温37．1℃，呼吸26 次／min，脉搏124 次／min，血压105／75 mmHg，神志清，唇甲轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，右肺中下部及左肺中部闻及很多水泡音，心率124次／min，节律齐，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数13．68×109／L，中性粒细胞79．41％。血气分析：pH 7．41，PaCO2 29 mmHg，SaO2 90％。降钙素原：0．714 ng／mL(<0．046ng／mL)。D一二聚体：2．60 mg／L(0～0．3 mg／L)。心电图：胸前导联T波倒置。心脏彩超：右房、右室增大，主肺动脉增宽，肺动脉轻度高压。双下肢静脉彩超未见异常。诊断：①右侧肺炎肺炎旁胸腔积液；②冠心病，予强有力抗感染，改善心肌供血，对症等治疗，右侧胸痛好转，但出现左侧胸痛。仔细了解病史，行CT肺动脉造影示左肺动脉、右肺下动脉多发肺栓塞，双侧少量胸腔积液。确诊：APE，经肝素、华法令治疗后，症状好转。

       病例3：患者男性，78岁。因胸闷、气短20余天于2011年2月10日人我院呼吸科。患者于20 d前无明显诱因m现胸闷、气短，活动后加重，卧位和休息后减轻，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血，无胸痛，无发热，无盗汗，伴中上腹憋胀，进食后明显，食欲减退。于当地医院就诊，胸部CT示双肺继发型肺结核并左肺多发结核球形成，左侧大量胸腔积液。先后行胸腔穿刺抽出黄色胸水约2000 ml，考虑结核性胸膜炎，予三联抗结核治疗，并抗感染，扩张气道等治疗10 d，症状无改善，转入我院呼吸科。查体：体温36．6℃，频率22 7次,．／min，脉搏86次／min，血压120／80 mmHg，神志清，唇甲轻度发绀，胸廓无畸形，双肺闻及散在干鸣音，心率108次／min，律绝对不齐，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数8．25 x109／L，中性粒细胞72．81％。D-二聚体：2．10mg／L。血气分析：pH 7．47，PaCO2 31 mmHg，SaO2 84％。心电图示房颤。B超示左侧胸腔积液(约180 m1)，右侧未见胸腔积液。心脏彩超示左房增大，肺动脉轻度高压。予左侧胸腔穿刺，外观黄色、较浊，蛋白定性(Rivaha试验)阳性，细胞数3．58×109／L，单形核细胞88．00％，乳酸脱氢酶(LDH)164 U／L，蛋白定量31．5g/L，腺苷脱氨酶(ADA)39．7 U／L，符合结核性胸膜炎的改变。诊断：①结核性胸膜炎可能性大；②陈旧性肺结核；③冠心病房颤，予抗结核，强的松每日20 mg，并抽取胸腔积液等治疗2周余。复查二次胸水B超，左侧胸腔积液仍在增多，并且出现右侧胸腔积液，达500 ml。行双下肢彩超示左侧胭、胫后静脉陈旧性血栓形成，部分再通。又行CT肺动脉造影示双肺肺动脉多发肺栓塞。确诊：APE，停用抗结核治疗，经肝素、华法令治疗后，症状好转，复查B超示双侧胸腔积液明显减少。

       病例4：患者女性，74岁。因慢性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重2 d于2009年7月2日人我院呼吸科。患者于6年前即反复出现咳嗽，咳痰、喘息，冬春季多发，2 d前无明显诱因喘息加重，感胸闷，咳嗽、咳痰较轻，无咯血，无胸痛。有高血压病史8年。查体：体温36．6℃，呼吸28 次／min，脉搏106次／min，血压150／90 mmHg，神志清，唇甲发绀，胸廓无畸形，双肺闻及哮鸣音，心率106 次／min，节律齐，心脏浊音界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数6．65×109／L，中性粒细胞77．56％。D一二聚体：2．12 mg／L。血气分析：pH：7．30，PaC02 31 mmHg，Sa02 91％(鼻导管吸氧)。心电图：窦性心动过速。心脏彩超示左房大，左室舒张功能减低。诊断：①慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重期(acute exacerbation，AE)；②原发性高血压；③冠心病?经过抗炎、解痉平喘、祛痰等治疗，喘息、胸闷无好转，又予扩血管、利尿治疗，喘息、胸闷无好转，行冠脉CT检查时发现肺动脉血

栓栓塞。下肢静脉彩超未见血栓形成。确诊：APE，经肝素、华法令治疗后，症状好转。

      病例5：患者男性，80岁。有习惯性便秘病史，近2月腹胀明显，以肠梗阻入普外科，因咳嗽、痰中带血、气短5 d于2000年9月25日转入呼吸科。患者于5 d前无明显诱因出现频繁咳嗽，咳少量白色黏痰，痰中带血，感气短，夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无发热。有慢性支气管炎病史20余年，有静脉曲张病史10余年。查体：体温36．7℃，呼吸24次／min，脉搏103 次／min，血压140／80mmHg，推入病房，神志清，唇甲发绀，桶胸，双肺呼吸音弱，双肺未闻及干、湿哕音，心率103次／rain，节律齐，心脏浊音界左下轻度扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数7．80×109／L，中性粒细胞87．91％。D-二聚体3.80 mg／L。血气分析：pH 7．38，PaC02 29 mmHg，Sa02 93％(鼻导管吸氧)。心电图示左室大，V5．6T波低平。心脏彩超示左房、左室增大，左室后下壁运动减弱。下肢静脉彩超未见血栓形成。诊断：①慢性支气管炎并感染肺气肿呼吸衰竭；②冠心病左心功能不全，予抗感染，扩张气道，扩血管等治疗，限制人液量，气短好转，仍有痰中带血，后行CT肺动脉造影示双肺肺动脉多发肺栓塞。确诊：APE，加用肝素、华法令治疗后，症状好转，痰中带血消失。

讨 论

       国外文献报道，住院患者尸检发现肺栓塞占12％～26％，而生前未被发现的约占2／3，国内文献报道，APE占尸检总数的4％～11％，说明APE的发病率并不低。APE的常见的临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等。其中呼吸困难、胸痛、咯血被称为肺梗死三联征，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20％，常规检查缺乏特异性。根据2008年欧洲心脏病学会(European society of cardiology，ESC)APE诊疗指南，首先对患者的临床表现和危险因素进行评估，将APE的可能性分为低、中及高3个等级。应用最广泛的是加拿大wells评分，见表1，0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，I>7分为高度可能。

    对于急诊入院并被评估为低、中度可能的患者，应首选D-二聚体的检查，尤其是高灵敏方法的检测结果更可信。若D-二聚体检测呈阴性，可排除APE的诊断；若D-二聚体检测呈阳性，应根据患者情况进一步选择多排螺旋CT、放射性核素肺显像、下肢静脉超声等检查。对于APE高度可能的患者，对于病情不太稳定又没有条件进行其它检查的患者，首选床旁超声心动图检查，可发现有急性肺动脉高压和右心超负荷表现。对经支持治疗相对稳定的患者，可进一步行螺旋CT检查以明确APE的诊断。对于APE高危患者，不推荐行D-二聚体检测。wells评分中有一项(无其他疾病可解释患者临床症状，3分)是主观因素，是医师根据自己的临床经验作出的判断。

       本组收治的5例患者，由于临床症状如气短、胸闷等可用心肺基础疾病、肺部感染及胸腔积液来解释，该项评分不易作出判断，但是该项成立与否，患者都是归人到低、中度可能。D-二聚体增高反映机体继发性纤溶的增强，是体内高凝状态和纤溶亢进的标志物，已广泛用于深静脉血栓和APE的辅助诊断。D-二聚体敏感性高，但特异性不高，如感染、手术、创伤、休克、肿瘤、大面积烧伤、缺血性心脏病、妊娠、年老患者中D-二聚体都会有一定程度的升高。一般来说，D-二聚体检测阴性主要用于排除低、中度可能的APE患者，对于高度可能的APE患者，D-二聚体检测阴性并不能完全排除APE。这是因为血凝块形成多长时间出现D-二聚体升高目前还不清楚；随着病程的延长和抗凝药的应用，D-二聚体就会逐渐回落，至15～20 d时逐渐恢复正常。文献报道，老年患者由于合并多种疾病，D-二聚体极少正常，故对APE的诊断意义不大。本组资料显示老年患者由于存在心肺基础疾病、合并肺感染，并且存在胸腔积液、心率失常，APE临床可能性评分不易作出准确的判断，D-二聚体增高受到多种因素影响，故老年患者多不能够较好地按照APE诊断流程进行。

       本组中，病例1和2被误诊为右侧肺炎。分析误诊原因：患者突然发生胸痛、咳嗽、气短，伴发热，肺部闻及散在或很多水泡音，类似于肺炎的临床表现，并且病例2降钙素原较高，支持肺感染，更主要的是影像学上表现为肺炎的征象。该两例并无肺炎的上呼吸道感染的诱因，无肺炎高热的症状，不具有肺感染影像学上病变沿着支气管分布的特征。病例3以左侧胸腔积液收住人院，被误诊为结核性胸膜炎。分析误诊原因，患者为左侧大量胸腔积液，胸腔穿刺检查，各项结果均符合结核性胸膜炎的改变，胸部CT示双肺继发型肺结核并左肺多发结核球形成，故首先考虑的是结核性胸膜炎。此外，在四联抗结核等治疗过程中，左侧胸腔积液仍在增多，并且出现右侧胸腔积液，未及时引起重视。患者人院时胸腔积液并不多(在当地医院已抽取)，但血气分析示低氧血症，未被注意到。故对于当前治疗效果不好的胸腔积液的患者不能排除APE的可能，血气分析示低氧血症有提示诊断意义。病例4诊断为COPD急性加重期，后又考虑为冠心病并心功能不全，行冠脉CT检查时发现肺动脉血栓栓塞得以确诊。分析误诊原因，应注意COPD合并APE和COPD急性加重期的鉴别，COPD合并APE的患者缺乏COPD急性加重期常有的咳嗽、咳痰明显增多，肺部听诊缺乏湿性哕音，而呼吸困难显著。病例5为漏诊病例，患者有咯血症状，有夜间阵发性呼吸困难表现，考虑为左心功能不全。临床医师在诊疗过程中要提高APE警惕性，仔细注意任何一个可疑APE症状。

       本组5例患者中，2例下肢静脉彩超见血栓形成。APE的栓子绝大多数来至下肢深静脉，深静脉血栓形成可佐证APE。本组中3例患者下肢静脉彩超未见血栓形成。可见下肢静脉彩超未见血栓形成也不能作为排除APE的主要依据。

       对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽、和咯血的患者都要考虑可能是APE，增强对APE的诊断意识，只有这样才能减少误诊和漏诊。

非常感谢。

学习了，感谢！

谢谢，继续学习:)

感谢楼主

尝习了，谢谢.

学习。