癌症临床决策的6个关键环节

癌症临床决策的6个关键环节

秦健勇专栏（广州医学院荔湾医院肿瘤科副主任医师）来源：医药经济报2014年1月29日A06版

　　每年的2月4日都是世界癌症日，今年1月份以来，各地已经开展了不少大型活动。2014年国际抗癌联盟推出的世界癌症日主题为“消除癌症误区”，倡议消除人们对于癌症的一些成见、误解。

　　癌症起病过程隐匿，加之部分患者缺乏保健意识，因而在症状早期往往未能引起足够重视，临床所见者多为癌症晚期。

　　但临床医生如能对癌症的早期表现有所警觉，对癌症治疗的原则有足够认识，则又可以使得癌症患者得以早期诊断、规范治疗。有经验的肿瘤专科医生在患者面临当前医学尚未能攻克而多数患者对之又误解甚多的癌症类疾病，往往能采取合适的措施使得治疗获益最大化、风险最小化，在尊重患者意愿的情况下最大限度地重建或重新调整生命和生活。

　　典型案例
　　一位38岁的针织厂女工，因“反复咳嗽及咯血治疗无效1年余”就诊。之前的胸片发现的“右下肺斑片状阴影”进展为“双下肺斑片影”。胸部CT显示“右肺下叶支气管起始段内的癌症性病灶”，诊断为“右下叶中央型肺癌伴有纵隔及双肺转移”。支气管纤维镜检查很不成功，单次检查并未能获得病理诊断。患者拒绝了医生姑息性化疗建议，选择中医治疗。

　　行中医药治疗1年后，咳嗽咯血的症状并无缓解，并出现了头痛的症状，颅脑MRI显示“左侧颞叶内转移瘤伴瘤周水肿带”。而胸部CT示“肺部病灶的进一步增大”，经胸壁穿刺活检诊断“低分化腺癌”。患者接受了降低颅内压的甘露醇脱水及激素治疗，头痛得以缓解。期间在未行癌组织EGFR突变检测的情况下，患者尝试了分子靶向治疗，但持续50天的吉非替尼治疗是无效的。

　　咳嗽咯血一天天加重，患者选择了“培美曲塞+顺铂”方案化疗，初始3周期的化疗期间患者的咳嗽及气促症状一度显著缓解。但后续的化疗未能持续缓解症状，胸部影像学检查显示癌灶在继续增殖，围绕右侧主支气管起始段生长的癌灶已浸润到气管内，支气管管腔开始狭窄。气促症状一天天加重，甚至整夜不能睡眠。咯血、大量泡沫样咯痰及反复发作的气促伴有心悸使得患者极为痛苦。临终前3月，患者不能忍受痛苦的折磨也不甘心年轻的生命就此结束，选择了积极的治疗。右侧主支气管支架一度轻微缓解了气促症状，但后续的肺部放射治疗并无效果，放疗后不足1月后患者死于肺功能衰竭。

　　癌症多数表现为慢性发展过程，当前以局部切除为主要手段的抗癌模式获得成功的主要阻碍在于癌症诊断时已经扩散。首诊医生善于识别那些可疑的非特异性症状，熟悉恶性肿瘤的临床表现及诊断方法，有助于尽早诊断与治疗。

　　癌症治疗过程常常涉及多学科协作，治疗前详细评估病情以制定合适的治疗计划和康复计划是癌症控制的基础。治疗计划的执行至为关键，密切观察、精细管理有助于最大限度地减少失误。康复性治疗被认为可改善生命质量甚至可延长生存期，但在国内尚未系统开展。临终期应以提高生存质量为主要目标，症状管理是这一阶段的主题，此时应力求适度治疗，避免过度治疗。

　　1患癌人群识别

　　从非特异性症状中及时识别患癌人群，并明确诊断

　　临床观察显示，不少癌症患者有延误诊断的经历。恶性肿瘤是30~60岁阶段最主要的死亡原因，而中青年患者往往更难做到早期诊断。多数癌症患者在确诊前经历了较长时间的未明原因症状期，由于各种原因这些症状被忽视而未能及时就诊。就诊后诊断延误的原因多数与疾病隐匿性有关，部分情况下与接诊医生缺乏经验相关。较长时间的诊断延误导致部分患者最终失去治愈机会，或者需要付出更加高昂的代价才能获得治愈。

　　癌症早期诊断最主要的障碍来自患者和医生。患者常常将首发症状判读为生理性小问题或是老毛病。另外，一些乳腺癌患者因羞于以隐秘部位示人而耽搁了最佳诊治时机。医生误诊的主要原因是对癌症疾病的早期表现缺乏深入认识和临床思维简单化。
　　
　　2准确理性评估

　　详细评估癌症对健康的影响，给出适宜的干预计划

　　癌症未必能构成致命性或致残性的结果，有些前列腺癌患者在诊断后未经干预甚至可无症状存活超过十年。过度治疗和治疗不足均需要反思，准确判断癌症对健康的影响直接影响治疗决策的合适性。患者或家属在遭受癌症诊断的打击后未必理智，不经过慎重考虑的无所作为的放弃和过度积极的治疗均无益于获得最佳疗效。对癌症过度恐惧，以为患癌必死的无所作为，使得不少本来可以较小代价有效干预的案例过早死亡或者较长一段时间承担着不该有的痛苦。

　　多数癌症的评估根据公认的指南即可做出，少数情况需要深入评估。非小细胞肺癌Ⅲa期N2是有可能治愈的，T4或M1的情况通过扩大切除或者转移灶切除也有治愈或者长期生存的机会。
　　
　　3最佳方案选择

　　设定治疗目标，选择治疗方案；明确利害关系，医患协力争取最佳疗效

　　设定合理的治疗目标基于两点：对癌症和健康关系的正确估计以及对现有治疗手段的合理运用。在治疗目标和可选择治疗方案确定后，医生和患者或家属的谈话具有决定性的意义。不少患者或者家属对癌症的异质性存在错误的认知，经验来自身边有过抗癌性治疗的同事、朋友、亲人等熟人。他们对这些经验的评价缺乏科学性或理性，更多的是片面性和感性，对疾病的一些基本判断甚至是错误的。患者意愿或家属意见对一个合适的治疗决策实施有决定性的意义是毋庸置疑的。

　　一个经过新辅助化疗后可以通过局部切除而治愈的老年性乳腺患者的家属，因过度夸大手术风险而拒绝手术，要求姑息性化疗。半年后药物不再有效，肿瘤增殖非常迅速。肿瘤长到菜花大小后开始溃烂出血并反复感染，家属最终不堪忍受，选择手术。所幸患者一般状况尚好，脑、肺、肝等诸脏器尚未发现转移灶。术中，已侵犯到胸大肌浅筋膜的乳腺肿物被顺利切除。由于伤口较大，需要更长的时间甚至更大的代价来愈合伤口。
　　
　　4有效性评价

　　评估并监控治疗安全性，及时做出有效性评价，动态调整治疗计划

　　抗癌疗效具有极大的不确定性，甚至会出现致命的结局。实施医学干预前，主治医生应考虑到以下问题：治愈性治疗还是控制性治疗，或者是旨在减症的缓和治疗？治疗风险有哪些？如何预防，一旦发生如何补救？早年抗癌治疗有着较高的风险，随着经验的积累，抗癌治疗管理水平已经显著提升，治疗相关性死亡已经非常低。

　　有效性评价是抗癌治疗中的关键环节，一旦确认治疗无效应及时停止。抗癌性治疗的伤害性有时候足以致命，及时观察病情并根据治疗毒性个性化调整治疗方案，是抗癌性治疗最基本的步骤。这些步骤被忽视，极有可能导致雪上加霜的治疗相关性伤害。
　　
　　5康复性治疗机会

　　复发的诊治及疾病稳定期的康复建议

　　恶性肿瘤复发未必意味着治疗完全失败，复发患者仍有再次获得临床治愈或者疾病控制的机会。不是所有复发都只能考虑姑息性治疗的，个体化评估有助于发现治愈机会。一如单个转移灶的Ⅳ期癌症可能被治愈一样，复发性恶性肿瘤同样可能经精细化评估后获得治愈或长期控制。

　　对抗癌治疗结束后处于疾病稳定期的患者而言，康复性治疗有助疾病控制和预防复发。癌症康复名著《Cancer Rehabilitation》一书指出：治疗性体能锻炼有助于改善癌症患者的生活质量，提升癌症患者的精神健康，甚至可减少死亡风险。系统而有计划的治疗性锻炼有助于改善患者的生理适应性并产生良好的自我体验。锻炼风险不容忽视，应合适评估风险及获益之间的平衡。抗癌治疗的副作用会影响锻炼活动的选择，多学科协作有助于康复性治疗效率的提高。

　　癌症的异质性与许多已知及未知的因素相关，对癌症患者的预后做出粗糙的推断是不合适的，除非是基于使家属有所准备而对于那些临终期的患者。康复性锻炼就是非常重要的癌症治愈性因素之一，有若干证据显示积极的康复性疗效，如重建健康生活习惯，去除诱发癌症的环境因素（如吸烟），改变世界观采取积极人生态度。文献及临床观察到不少晚期案例的长期存活甚至治愈均提示癌症远非我们有限知识与技能所能轻易预测。
　　
　　6生命伦理命题

　　放弃治疗或者临终关怀

　　不少癌症患者因疾病广泛播散及整体健康、经济等因素制约，一经确诊即需要考虑放弃治疗选择。浙大附一院博士陈作兵支持父亲放弃治疗事件一度被媒体热议，凸显了这一有争议话题的伦理困境。在不同的地域文化中，放弃治疗有着不同伦理认识，但决定最终选择的还是患者意愿及治疗所获得的生存质量改善可能性。

　　“死”和“生”是一个同样重要的生命伦理学命题，人类有权选择以合适的方式去死亡。临终关怀被越来越多的人所接受，在疾病不可逆期的最后时刻，无论家属和患者，对医务人员们唯一的要求，只是希望能尽力帮助他们减缓不可预知的临终痛苦。

　　结语

　　癌症的异质性以及当前人类智力对这种复杂生命现象认识的有限性，导致了不少癌症案例的诊治经过是仓促的。“经久不愈的咳嗽合并咯血”，首先需要除外肺癌或者肺结核。长期误诊最终发展为晚期失去治愈机会的案例在临床并不少见，反思那些沉重的案例势必有助于我们改进今后的服务。回顾性分析主要症状的演进过程有助于个体化地制定治疗策略，从患者长期存在呼吸困难及气道粘膜受损伤所致的刺激症状看，对肺部病灶及早干预会显著改善生存质量。从患者在长期的肺部解剖结构受损排痰不畅的情况下几乎没有出现肺部感染的表现来看，患者具有较强的免疫力。尝试抗癌性治疗仅以培美曲塞为主的化学治疗短暂有效。疾病加速进展的最后3个月内所进行的气管内支架植入术及放射治疗是无助于症状缓解的，很显然是过度治疗。

　　事先对癌症决策的关键环节做到心中有数，有助于所设治疗目标的实现。随着医学教育水平及医疗管理水平的不断提高，高质量的癌症医学服务并非梦想。

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