医保2013大事盘点和2014展望

国家医保制度是重要的民生保障制度，因此历来国家医保制度改革都是重头戏。2013年是我国贯彻落实党的十八大精神的开局之年，也是新一届政府的开局之年。2013年，在各级政府的高度重视下，我国医疗保险制度建设取得了优异的成绩，但客观来说，也存在一定的遗憾。本站编辑对2013年医保制度改革的重大事件进行了精心梳理，点评2013年取得成绩和存在的遗憾，并对2014年的发展进行了预测和展望。

2013年医保大事记

一、1月16日，卫生部表示，2013年我国农村医疗保障重点将转向大病，肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

二、3月14日，财政部副部长王保安称，医改4年来，国家财政已经花费6800多亿在全民医保体系的建立上。

三、3月28日，《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》要求，6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。

四、5月24日， 《2013年深化经济体制改革工作意见》提出，逐步统一城乡居民基本医保制度，整体推进城乡居民大病保险，整合城乡基本医疗保险管理职能，健全全民医保体系，并研究制定基础养老金全国统筹方案。

五、7月25日，《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》要求， 从七个方面加快健全全民医保体系。

六、11月1日，国务院医改办表示，基本医疗保险制度实现全覆盖。

七、11月15日，《中共中央关于全面深化改革重大问题的决定》提出，改革医保支付方式，健全全民医保体系，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。

2013年进展

持续扩大的医保覆盖面、首次正式提出“三保合一”、探索以总额预付为主的综合性医保支付方式改革，25个省份134个城市试点大病医保，都显现出国家对医保制度改革的大力推动。

一、城乡并轨 范围扩大

医保碎片化由来已有。城乡居民之间，存在差距；城市职工和居民之间，也不相同。2013年在持续扩大医保覆盖面的基础上，首次正式提出“三保合一”。目前，在广东、青海、宁夏等6个省份、45个地市以及部分县区，探索城乡居民医保合二为一。在广东深圳、东莞、中山3市，已在试点三项医保并轨。

医保统筹层级也在提高。86%的职工和83%的城镇居民，实现了医保市级统筹；在北京、天津、上海、重庆、海南、西藏6个地区，职工和城镇居民实现了医保省级统筹。在统筹区域范围内，三项基本医保制度，基本实现即时结算。22个省份已经建立省级平台，实现省内异地就医即时结算。

二、探索医保支付方式改革，试点大病医保

在2013年医保制度改革中，支付方式改革在不断提速。在2013年年初的卫生工作会议上，陈竺指出，按项目付费是一大毒瘤，应用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代。而在此后的两会上，更是有不少代表委员对于医保支付方式改革提出了诸多的建议。

按病种付费及总额预付是全球医保支付方式的主流，如美国、加拿大、德国。有专家指出，按病种付费实施过程复杂，我国短期内全面开展并不现实，而在不具备按病种付费条件的情况下，先实施总额预付，再逐步推进按病种付费是比较稳妥的改革之路。

在目前的各地试点中，按病种付费和总额预付都在进行探索，最为典型的是上海和北京。从现状来看，国家层面正在总额预付上进行突破。卫计委相关官员曾透露，人保部与卫计委、财政部共同提出了一个总的付费方式改革方案，方案包括一个基础、两个机制、三个结合，实现在基金预算下的总额控制，形成风险谈判机制，然后进行付费方式的计酬，目标是两年左右全面实现总额预付。

除了支付方式改革，大病医保也是2013年我国医保制度改革的一大焦点，在2012年8月份出台实施政策后，大病医保就被提上日程。卫生部在年初就表示，2013年我国农村医疗保障重点将向大病转移，肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

到2013年8月大病医保推行一年之际，全国已有21个省的84个地区试点，覆盖人数超过2亿，保障水平均高于国家限定的50%，纳入的疾病范围也在不断拓展，青海、山东等省份率先实现了全省范围统筹。最新数据显示，目前已在25个省份134个城市启动试点，覆盖人群2.1亿。而在快速推进的过程中，大病医保制度也存在地方政府主导意识不强、险企无序竞标、筹资水平偏低等问题，都急需解决。

2013年遗憾： 三保合一争议中搁浅

毫无疑问，在新一轮的政府机构改革和职能转变的2013年当中，三保合一是医保制度改革的一个焦点。三大医保之间既有交叉又有断裂，管理部门的分散也带来了财政的重复投入和管理上的相互掣肘，随着我国城乡一体化的快速发展，整合三项基本医疗保障制度的管理势在必行。

按照国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知，要求在6月底前完成“职责整合”。新政的出台，被不少专家认为迈出了管理整合的第一步，将为制度并轨奠定基础。然而，由于两大部委之间的利益博弈，导致原定于6月底完成的管理权归属直到年底都未能定调。不过，尽管国家层面未能按计划推进三保合一，各地的三保合一动向却屡屡出现，许多省市都在积极探索。

而在医保管理权最终时间表尚未浮出水面的背景下，国家卫计委针对逐步实现三大医保制度的整合提出了两种融合路径：一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度；二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，随着城镇化的推进，城镇医保参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医保制度。

专家指出，短期内要想拉平不同医保之间的待遇差距，恐怕还需要一个过程，三种医保制度完全并轨仍有客观障碍，可分步进行。

“三保合一”的第一步管理权归属未能如期实现，总额预付等医保支付方式尚处于摸索阶段，大病医保存在筹资水平偏低等问题又令人感到十分遗憾，期望政策的脚步能够加快。

2014年展望：城乡并轨进程加快

整体上而言，我国医保制度在前几年的基础上，正在酝酿深度变革，2014年有理由期待更大进步，将看到城乡并轨的进程加快，在更多的地区实现城乡居民医保统一，甚至三保合一。另外，医保目录的调整也值得期待。

根据中共十八届全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，提出整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。孙志刚在谈贯彻落实党的十八届三中全会精神时表示，完善医保管理体制，整合医保管理职责，推进运行机制改革。

可以预见，2014年的医保制度改革将迎来一个重大转折。其中，关于新农合和城镇居民医保进行整合的呼声最高，可操作性也最大。这不仅在卫计委2013年下半年提出的整合路径中有所体现，更是有不少专家正在呼吁和建言。

从现状来看，新农合与城镇居民医保有着很多相同之处，因此有着融合的基础，两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，并轨管理几乎不存在政策障碍。

而从地方试点上来看，目前已有不少地区，如浙江嘉兴、宁波部分县市、江苏常熟、镇江部分县市、山西襄汾、安徽省合肥、芜湖、阜阳的部分县市都实现了新农合与城镇居民医保之间的并轨管理，基金互通。

不过，城乡并轨仍然绕不开医保管理权归属的部门之争，这一问题如果得不到解决，将会带来巨大的阻碍。同时，在制度的顶层设计、财政筹资的可持续性以及地域限制等问题也需要引起重视。

整体而言，在医保整合的大趋势以及国家推进力度明显加大的背景下，三保合一可能尚需时日，但从新农合与城镇居民医保上进行整合，或许是一条可行之路。

不管哪个部门来管，只要三保合一，一定比碎片化的现状要好。我们相信，只要认定三险整合是利国利民的正确医改方向，通过国务院的直接领导协调，相关部委应该可以在2014年两会后达成共识，真正落实这项全民基本医疗保障的制度安排。因此，2014年有望看到城乡并轨的“新动向”。

(环球医学编辑：贾朝娟 )
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