本帖最后由 灵通播报员 于 2014-1-10 17:20 编辑
肺癌在美国怎么治疗？
原作者：费城游客 转自：http://phillydoc2012.blog.sohu.com/282035016.html
肺癌(Lung Cancer)是指发生在肺部上皮细胞的恶性肿瘤，也是一种很常见的癌症，在病理学上大致分为鳞癌、腺癌、和小细胞癌。近年来为了便于临床治疗，又分为“小细胞型肺癌”和“非小细胞性肺癌”二大类。据我前不久看到的一份统计，美国每年患肺癌的人就多达27万左右。中国的人口是美国的四倍左右，近三十年来由于环境污染日趋严重，我估计肺癌在中国的发病率肯定远大于这个数字。虽然有些肺癌（特别是鳞癌、小细胞性肺癌）的发生同吸烟密切相关，但肺癌的发生原因实际上很复杂。几乎可以说，每个地球人发生肺癌的机会是差不多的。甚至连我这样长期从事病理学、多年参与癌症研究的人，肺癌依然毫不留情地找到了我。
自从被诊断肺癌以来的四个多月里，我和每位癌症患者一样，经历了震惊、担忧、镇定、配合的心理过程，也体验了各种诊断和治疗的滋味，终于取得了第一阶段的满意疗效。朋友们伴随着我的文字，断断续续地了解到在美国治疗肺癌的过程。最近，大家建议我能比较完整地谈谈这方面的内容。于是我把自己所经历的诊治过程归纳起来，向各位作一次科普式的介绍。当然，肺癌有许多种类，治疗的手段也各有特色、各有利弊，的确是一个重大的医学领域，足够写好几部皇皇巨著。如果我这段“一个人的故事”,能给有关的网友某些帮助，某些启迪，我就非常满意了。
寒冬之后最早绽放的花朵，癌症患者的希望。
到目前为止我最深的体会是，对肺癌的有效控制取决于以下几个关键因素：（1）提高警惕，尽早发现；（2）抓紧时机，准确诊断；（3）独特的治疗方案，先进的医学科技；（4）调整心态，与癌共舞。
（一）提高警惕，尽早发现
这一点最容易被人们理解。任何疾病越是处于早期，对人体的危害就越小，也容易治疗。癌症更加如此。要作到早期发现，能有一些基本的医学知识当然有帮助。但有些身体表面的异常变化，即使没有医学知识也能够及时识别。比如无痛性的肿块、结节、溃破，很可能与肿瘤有关。这就有必要请医生作进一步检查，以便确认或排除癌肿。
对于肺癌来说，当然就要留心呼吸道的常见症状，比如咳嗽、胸闷、气急，痰中带血、体重快速减轻、甚至胸痛，都值得高度警惕。在有可能的情况下，应该定期进行胸部X-光检查。长期吸烟的人，特别应该注意这些方面的变化。
几番寒流袭过，野花依然灿烂。
（二）抓紧时机，准确诊断
一旦发现肺部有了可疑（癌症）的病变，就要毫不迟疑地作进一步的检查，决不能拖延。这一方面是为了防止误诊，把肺里的其它病变当成癌症，恐慌起来。更重要的是，仅仅只知道“有了癌症”是远远不够的，而必须尽快地确定肺部的癌症病变的详细特征，以便根据这些特征制定最佳治疗方案。这些特征包括：癌细胞的类型（小细胞型？非小细胞型？鳞癌、腺癌、肉瘤？转移性癌？）；病变的范围（癌病灶的大小、所在位置、是否有扩散、扩散的程度）；癌细胞的分子、遗传特征（是否发生了某些特殊的基因突变？）。只有明确了这些特征，才能有的放矢，制定最适合的治疗方案。
我最初是因为长时间关节疼痛，总以为是损伤所造成的。我反复尝试过好几种治疗方法都不能缓解，才决定去作关节的X光检查。不料第一次检查就带来了坏消息：高度可疑的转移性病变，最大可能是来自肺部！我的心里顿时一惊，脑子里一阵空白。但很快便平静下来，明白接下来应该怎么作。
我的初诊医生是我的校友，我们几乎不需要讨论，就明白问题的严重性，更明白应该作哪些事。她非常迅速地为我办好了所有的手续，告诉我马上去一家挂钩的临床影像室作全身骨骼扫描（Bone Scan），然后到另一家影像室作胸部核磁共振(MRI)。这些影像学的结果，将会帮助我们确定原发病灶的位置、初步了解癌肿对肺部、胸部、和全身骨骼系统的影响程度。大约三天之后拿到了所有的检查报告，我再去拜会医生，综合讨论二处临床影像检查的结果。果然我的右肺上叶有一个大约三厘米的不规则肿块，符合肺癌的特征。而且我的肺门部位有三个淋巴结也已经肿大，我的胸椎、肋骨、腰椎、髋关节都发生了癌转移的迹象。
此地秋色固然美，我生还能看几回？
在这些结果的基础上，医生认为我有必要作进一步的全身肿瘤标记影像学检查(PET Scan)和颅脑的CT扫描，以便获得可靠而完整的临床影像学资料。医生当场就为我办好了所有的检查手续。我遵照医生的嘱咐，马不停蹄地赶赴地区医院去作全身的PET扫描和颅脑部位的扫描。三天以后拿到了所有的影像资料和诊断报告，果然证明了各个部位的癌转移；更为重要的是，在我的脑里也发现了几个小小的癌转移灶！可以肯定：如果这一切发生在十年前，我就应该开始准备后事了。
所有这些，都属于医学影像学的检查。这些结果都毫不含糊地揭示出我所面临的问题有多么严峻。然而为了获得最可靠的诊断依据，制定最佳治疗方案，还必须从我的肺部拿到一部分癌组织，经过特殊处理之后在显微镜下进行观察分析，确定癌细胞的类型和分子特征。这就是病理学诊断。我作为一个病理学工作者，虽然知道从体内获取癌组织（又称为活检）有一定的风险，还是毫不犹豫地接受了医生的安排，在最短时间里完成了肺活检，仅仅三天之后，就得到了诊断。那三天之中，在医院工作的老朋友每天到病理科去帮我“侦察”。结果刚刚一出来，还来不及发出，老朋友就打电话来通报：非小细胞型腺癌！这首先让我感到了一阵轻松。因为小细胞型肺癌发展很快，随时可能发生意外，是一种高度危急的状态。而我所患的非小细胞型腺癌，发展比较缓慢，这就给医生足够的时间进行周密的计划，选择最佳治疗方案和治疗手段。
为了选择最适当全身药物治疗，还需要确定癌细胞之中的特殊基因突变。于是我的一部分样本还被送到另外一个专业实验室进行检测。但这项检查最快也需要二个星期才能知道结果。
二个星期，癌症在体内就可能进一步发展，对我造成不可思议的损害。我和医生都认为：在等待分子检测的这段时间里，就要刻不容缓地根据现有的资料开始治疗，采用各种必要的手段，及时控制癌症的进一步发展。我们冷静地讨论了各种可能性，最后一致认为，应该争取在宾夕法尼亚大学癌症中心治疗。因为宾大不仅拥有最先进的癌症治疗设备、国际知名的肿瘤治疗专家，更有“以患者为中心”的现代综合治疗体系。另一个重要理由是：我在这里参与癌症的基础研究已经有了十五年，同事们对我都比较熟悉。
经过一夜思考，第二天凌晨我向宾大癌症中心、爱博生癌症研究所的领导和几位老同事报告了自己的病情和检查结果，请他们帮我出主意。几位负责人立即发来了非常热情的回信。除了表示震惊和安慰，还一致推荐宾大医学院首屈一指的肺癌专家兰格教授(Corey Langer)和他的肺癌医疗小组，其中包括肿瘤科医师、神经外科医师、放射治疗医师、研修生、住院医师，高级护士、和一位负责联络的“医导”护士，根据我的病情，制定治疗方案，进行综合治疗。
(三) 独特的治疗方案，先进的医学科技
在医生的词典里，世上的“人”只有病人和健康人。而在有经验的医生眼里，每个病人都是独一无二的。即使二个人所患的疾病相同，他们就医时的年龄、性别、体质、性格、疾病进程也各有差别，对同一种药物的反应也会不同。所以，必须根据每位患者的总体特征，施行适合的治疗方案，才能达到最佳效果。这就是“独特的治疗方案”，或“个性化治疗”。这种“辩症施治、因人而医”的基本原则，无论中医和西医都是相通的。在癌症的治疗过程中，尤其如此。
为了保证“个性化医疗”的顺利实施，就必须打破传统学科互相分隔、相互转诊的被动局面，针对疾病的特点，整合基础医学和临床医疗的优势力量，组成专项疾病研究治疗中心，及时将医学研究的最新成果转化为有效的治疗手段，拯救患者的生命、改善患者的生存质量。这是近年来临床医学的新趋势。这方面最常见的是心血管疾病、糖尿病、癌症治疗中心。这一次，我总算亲身体会到了这种专项疾病治疗中心的特殊优势。
兰格教授仔细分析了我所有的临床影像学和病理学资料之后，我们一致认为：我的体质虽然好，但肺癌已经扩散到了体内的其它部位，特别是骨骼系统和颅脑部位，所以不宜采用外科治疗。我当时的病情最适合的治疗措施是放射治疗和全身药物治疗，也就是人们常说的“放疗”和“化疗”。
莫言今宵月色寒，心路远处灯火密。
控制骨骼转移：放射治疗。骨骼和颅脑是肺癌最容易转移的二个部位，我就是一位典型的“样本”。因为药物治疗的最佳方案，取决于基因突变检测的结果，至少二周之内还不能开始。在等待基因突变检测结果的同时，必须分秒必争，尽快解决癌细胞在颅脑和骨骼系统转移生长的巨大隐患。兰格教授同放疗和神经外科医师会商之后，让我先同这二位医师见面，尽快开始骨骼放射治疗，杀灭髋关节和腰椎这二个最主要的转移病灶。他的“医导”护士很快就为我联系好了放疗科、神经外科医师、伽马刀治疗中心的负责医师。
第二天，我在同一个门诊部拜会了肺癌小组的放疗科医师帕桑塔教授。她详细询问了我的病史、做过了体检，然后同我讨论放疗的计划。因为我的腰椎和右侧髋关节聚集着大量的癌细胞，造成了骨结构的破坏、腰椎的压缩性骨折，引起严重的疼痛。更为担心的是，这些部位的癌细胞还有继续增殖、进一步转移的危险性。所以这二个部位必须马上接受放射治疗。经过初步计算，我需要十次低剂量的放射治疗，杀灭癌细胞，同时尽可能减少副作用。
那时候我走路已经很困难。家里人把我送到医院门口之后，再用医院备用的轮椅把我推到癌症中心的放射治疗科。放疗就在肿瘤内科门诊的楼下。我乘电梯到了楼下，只报出了姓名和生日，挂号处就马上查到了我的安排。她让我填好一张登记表，稍等不久就有一位放疗科的技术员来接待我，先带我到换衣服的地方穿上医院的治疗服装，然后进入放射治疗室，在治疗台上进行体表的测量和标记。有了这些标记，每天的放射治疗不但非常精确，而且颇为迅速，一般只需要在治疗仪上静静地躺三十分钟就结束了。
第十次治疗结束后，接待室的服务员笑容满面地向我表示祝贺，还为我举行了简短的“毕业典礼”。他让我站在一个亮闪闪的铜钟前面，用力敲响铜钟，接待室所有的患者、家属、和工作人员一起热烈鼓掌，表示祝贺。然后服务员为我递上一件合身的纪念品：宾大放射治疗科的纪念衫。那口钟是一位病友出院时赠送的礼品，据说是客轮起航时敲响的信号钟，安置在休息室里。每一位结束了放疗的患者都会兴致勃勃地敲响那口钟，标志着“人生新的航程就要启程了”。仪式虽然简短，却令人久久难忘。
放疗结束，敲响铜钟，新的人生就要启航了！
消除颅脑转移：伽马刀治疗。第二次放射治疗之后，我按照计划休息几天，进行伽马刀治疗。我先去拜会伽马刀治疗中心的负责人，一位神经外科大夫。他调阅了我的病史和全部影像资料，特别是颅脑的扫描，然后询问了我最近的病史，又进行了神经科必要的体检，很快就确定了第二天治疗的计划。当时我的脑内已经发现了五个小型的转移病灶，最大的已经达到5毫米。如果不尽快消除，任何一个转移病灶增大之后，都会危及我的生命，所以不能推延。
许多人都知道，颅脑的组织和血液循环系统之间，有一层结构特殊的“血脑屏障”。在正常情况下，可以防止血液中的细菌、病毒和有害物质侵入脑内，这就保证了中枢神经系统的安全。然而，一旦脑内发生了疾病，比如感染（炎症）或肿瘤（癌症），血液中的药物却难以通过这层特殊的“防御结构”进入脑内发挥治疗作用。如今，我的颅脑之中已经有了五个转移性肿瘤，抗癌药物又难以进入脑内发挥作用，脑外科手术不仅会造成巨大的创伤，也难以彻底清除这样细小的多发性癌巢，实在是得不偿失。所以放射线治疗就是首要的选择。而伽马射线治疗仪（俗称“伽马刀”）简直就是针对像我这样的病情而研发的现代放射治疗设备，可以一次消除20多个病灶。为了尽快消除隐患，医生决定第二天清晨就为我治疗。
第二天清晨，我和家人最先赶到伽马刀治疗中心。经过术前的高精度颅脑CT扫描，发现我的脑内实际上已经有了14个癌转移病灶！医生和他的治疗小组根据最新的扫描定位结果，进行术前会商，确定了对每一个病灶进行辐射治疗的最佳角度和强度，避免损伤正常的大脑结构。这些辐射治疗的角度和强度，立即被输入治疗仪的电脑程序。随后我也被送进治疗室，经过必要的准备之后，麻醉师就开始为我施行浅度的全身麻醉，治疗仪也在电脑的指挥下准确地进入预定的位置。我在催眠的音乐声中逐渐飘入梦乡，治疗就开始了。大约2小时之后，我按时苏醒过来，治疗过程也圆满结束了。隐藏在我脑内的14个“定时炸弹”全部被消除了。更为幸运的是，这次长达2小时的治疗非常成功，没有留下任何并发症或后遗症。过后我满怀感激，特地把这段经历用“伽马神刀”为题，记录在博客里。
伽马刀治疗结束后，护士为我们拍摄的全家福。
全面围剿癌细胞：药物靶向治疗。癌症的药物治疗，通常也称为“化疗”，是在全身范围内对癌细胞进行杀灭。只要是有血液供应的部位的癌细胞，都逃不脱抗癌药物的剿杀。就在我接受放射治疗和伽马刀治疗的这段时间，远在纽约的一家医学实验室也在分秒必争地检测我癌细胞之中的基因突变。我去伽马刀治疗中心进行准备的半路上，意外地接到了医院打来的电话，告知我苦苦等待的消息：我的癌细胞之中果然发现了一种特殊的基因突变，恰好符合靶向治疗新药（Tarceva，erlotinib; 中国译名特洛克）的条件。我兴奋之余，赶紧把这结果发邮件给我的主治大夫兰格教授。老先生也非常高兴，立即告诉我和小组的有关人员，等我伽马刀治疗之后观察24小时，如果没有副作用，就可以开始药物靶向治疗。
针对癌症的全身药物化疗，有很长的历史，也有多种药物可供选择。但这些药物大多数都是针对癌细胞过度增生的特征而研发的。它们除了杀灭肿瘤细胞，也会伤及体内所有再生的细胞。骨髓造血细胞、毛发、消化道上皮细胞都是正常情况下活跃增生的细胞，当然也会受到抗癌药物的杀伤，出现一系列的副作用，比如贫血、脱发、胃肠道反应、免疫系统缺陷等。如果我的癌细胞没有发现特殊的基因突变，我就要不可避免地接受这样的“常规化疗”，经历这一系列副作用。
幸运的是，近年来肿瘤生物学家发现，在一部分肺癌细胞内都会出现一种异常的基因突变，导致细胞发生异常代谢过程。这个代谢异常促使癌细胞脱离正常的调控机制而过度增生，逐渐形成癌细胞病变。针对这个特殊的基因突变关键步骤，科学家在前几年研发出针对这部分肺癌细胞的新药（Tarceva），专门有选择地杀灭代谢异常的癌细胞，而不会伤及其它细胞，也不会对毛发、骨髓、胃肠道造成损伤。这就是所谓的靶向药物治疗。现在，我的肺癌细胞里恰好也发现了这种特殊的基因突变，适合运用靶向药物治疗，这对我来讲无疑是一个非同小可的好消息，简直就是求之不得的“神药”。
第二天我及时赶到癌症中心的门诊部，见到了兰格教授的高级护士。她询问了我24小时之中的情况，又进行了常规体检和神经科体检，确信没有伽马刀治疗的任何副作用，这才同我详细交代Tarceva治疗的注意事项。最后给我拿出一小瓶患者捐赠的“神药”。我谢过了护士，兴冲冲回到家里，按照嘱咐，服下了当天的第一片。从那以后，我的治疗就变得简单多了：只需要每天服用一片小小的Tarceva药片（150毫克），喝一大杯水，然后就按常规休息、上班、锻炼身体。一个月之后，按照我的总体反映，医生又把我的药物剂量调整到每天100毫克，继续治疗。
病程虽险，希望不灭。
我和家人顿时感到如释重负，连连向兰格教授表示由衷的谢意。他却说：“应该感谢的是你。你能有如此满意的治疗反应，和你乐观的情绪、主动的配合有关。你也让我们感到自己的工作真正有意义，有成就感。希望能有更多这样的消息啊！”
回顾这三个多月的治疗，我的确有不少值得庆幸的理由。此刻首先想到的是：（1）围绕癌症病人而建立的综合治疗机构。这种体制不仅大大减少了病人在各个科室之间来回奔忙的拖延与烦恼，而且增进了不同科室、不同医务人员之间的交流与协作，提高了治疗的效率、改善了治疗的质量。（2）先进的医疗科技，使我在心力交瘁的关键时刻能得到伽马刀和靶向治疗药物这样神奇的治疗手段，彻底改变了我的病情。（3）完善的医疗保健体制。据我了解，癌症的诊断、治疗过程所使用的设备与药品，价格都比较昂贵。仅仅伽马刀治疗，就需要支付7万至10万美金的治疗费。而靶向治疗的药物，每片的售价也要一百多美金。所有这些费用，除了基本挂号费之外，大部分都由我所参加的医疗保险机构支付，这就及时解除了我的财务之忧。
（四）调整心态，与癌共舞
这一点我虽然写在最后，却最不容易作到。有许多网友告诉我，大约有百分之七十的癌症病人其实是被“吓死”的。可见精神因素对疾病的转归何等重要！在美国，任何疾病，包括癌症的诊断，都会直接把真相通知患者本人。一般人都能坦然面对，但也有不少人感到恐惧、感到绝望，甚至作出不合情理的事来。因为文化理念不同，这一点似乎在中国尤其严重。所以在中国，癌症的诊断往往先通知家属，而不会直接告诉患者本人，以免“发生意外”。忧心忡忡的家属出于关爱，苦苦编织一个美丽的谎言，让患者在迷茫之中被动地接受各种治疗。
其实在我看来，这种过度的恐惧是不必要的。认真说来，道理也不复杂。首先，这种恐惧的心理只会让患者长时间地生活在被动与迷茫之中，并不能改变疾病的本质。其次，这种盲目的心态不仅不会改善患者的治疗结果，也难以获得患者的积极配合。最后，这种低落的情绪会反过来影响患者和家人的关系，降低患者本人和家人的生活质量，进一步形成恶性循环，导致更为不利的后果，实在是得不偿失。何苦呢？
初看像落日，再看是朝霞。献给天下癌友。
说到根本，不少人恐惧“癌症”，无非是因为癌症的治疗比较麻烦，到后来难免一死。珍惜生命，这当然无可非议，所以我们才要积极治疗。然而古今往来，无论是帝王、总统，富豪、贫民，还是活佛、神父，有谁能作到万寿无疆，永生不灭？死亡，是生命的自然结局。明白了这个千古不变的大道，即使戴上了一顶“癌症”的桂冠，也未必就是倒霉透顶。还不如绝地求生，调整心态，与癌共舞，活个爽快。何必要时时烦恼？
祝愿各位节日快乐！
** 2013年12月8日大雪时分于费城耕云斋 | 
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