以事前替代事中审核 突破医院药学困局——从《一个差点酿成的医疗事故》谈起

以事前替代事中审核 突破医院药学困局——从《一个差点酿成的医疗事故》谈起

　　□ 肖怀玉

中国医药报2013年10月23日 星期三

　　《人民日报》近日发表了一篇题为《一个差点酿成的医疗事故》的文章，讲述的是一位记者自己在带孩子就医的过程中，因为医生开错了处方而楼上楼下地改处方、签字、退费，凭空增添了许多麻烦的事情。且不讨论文中的医生做错了什么，作为一名药师，笔者更关注在整个事件中药学人员的所作所为。从报道可以看出，医院药师是在发出药品之后才发现了问题，处方审核未能发挥应有的作用，给患者造成了极大的不便。虽然药师后来履行了职责，却是亡羊补牢，未能赢得患者的认可，也给自己增加了许多额外工作。

　　其实，很多医院的处方审核都是事中审核，即在患者交完费，凭处方到窗口取药的时候，药师才对处方进行审核、调剂。应当指出的是，目前以事中审核为代表的医院药学工作流程和岗位设置是旧时代的产物，它捆住了医院药学的手脚，既阻碍药师发挥核心作用，又阻碍药师提高核心专业能力，应尽快摒弃，以事前审核取而代之。

　　事前审核是指，药师在医师对患者处方后，进入下一个环节前就对处方进行审核。在门诊，就是在医生开处方之后，患者交费之前，药师审核处方；在病房，则是医生开医嘱之后，护士摆药之前，先审核医嘱。据此，笔者认为可以将医院药学工作和岗位分成3个层次：第一层次，审核处方和医嘱；第二层次，发药和用药指导；第三层次，调剂和其他物流工作。各层次分工不同，相应地对药师的能力要求也不同。

　　通过合理安排，事前审核既可以在目前医院药学有限的环境下为审核工作创造良好的工作条件，便于排除干扰，充分发挥督导合理用药的核心作用，又可以给药师创造良好的学习条件，使药师能够围绕合理用药进行大量学习和强化训练，快速提高核心专业能力，充分展现医院药学的能力和价值。

　　还应当指出，事中审核的困局也反映了目前整个医院药学的共同问题——大部分药师的能力、岗位的设置都和保障药品供应工作相匹配，而专业技术工作，如审核处方、用药指导等因为缺乏直接经济价值而被边缘化。

　　药品供应保障工作目前仍是医院药学的工作核心之一，但在医药分开后因为不再带来直接的收益而变得处境尴尬，整个医院药学也因此面临危机。与此同时，医改使得医保成为最大的支付方，控制不良支出已经成为当前的迫切需求。在医药分开和总额预付的政策下，帮助医院减少药费支出，增加医保预付盈余，就能给医院带来眼见为实的收益。而这正是医院药学的天然使命，也是医院药学的经济价值所在。

　　从长远看，指导患者合理用药，提高药物疗效，减少药物损害，从而减少不必要的药费支出，并以药学专业知识为患者健康服务，才是医院药学的立足之本，这也符合医疗保障的本意。而这些都需要医院药师具备督导医患合理用药的核心专业能力。但是，目前我国医院药师普遍缺乏这一能力，导致医院药学不能发挥应有的作用。这种局面必须尽快改善，以扭转医院药学不断被边缘化，甚至被淘汰的趋势。

　　因此，医院药学管理者必须充分认识事前审核的重要意义，利用推行事前审核敦促药师提高能力，积极创造条件、寻求机会，充分展现医院药学的专业价值，扭转不良趋势。医院药学人员不能只顾低头干眼前的工作，必须抬起头来认清发展趋势，积极提高并具备核心能力，否则必然会被淘汰。只有当大批的药师成长为具备核心能力的合格药师并开展卓有成效的工作后，才能突破当前的困局，重新奠定医院药学的地位。

　　（作者单位：北京市怀柔区第一医院药剂科）

关键是领导重视，现在药房调剂药师是搬运工，没有培训提高机会。

反冲力 发表于 2013-10-24  06:49
关键是领导重视，现在药房调剂药师是搬运工，没有培训提高机会。

反老师，上哪里去培训提高？药剂科到处都是一样的。现实是，医院也不会给你这个机会。

别奢望医院的管理层能大发慈悲重视医院药学。人家也没看到你医院药学发挥多大作用，犯不上。

只能希望医院药学的管理层能重视事前审核，想办法利用现有的局促条件自己给自己创造在工作中培训提高的机会。依靠单个药师是不行的。

总提“关键是领导重视”让我感觉有点 在推卸自身责任。不能陷入领导不重视所以医院药学不成，医院药学不成所以领导更不重视的恶性循环。

药学人员自身就要积极改变，想办法做出有说服力的东西来，才能有希望去赢得领导重视，在这一点上非常需要医院药学的管理层们的智慧和努力，当然也需要基层药师积极提高自身的能力，不能因为环境恶劣就自暴自弃，否则真是死路一条。

完全是事后审核，患者可能早都把药物吃完啦。同样的问题依然存在，很是无语！！！

反冲力 发表于 2013-10-24  06:49
关键是领导重视，现在药房调剂药师是搬运工，没有培训提高机会。

药剂科的所谓培训，其效果其实谁用谁知道。

脱离应用的所谓培训教育，不敢说全部，但大部分都是花架子，如同现在的临床药师，好多都是挂个名称而已。

不密切联系日常工作，不把技术工作融入工作环节，慢慢提高就会变成无法提高。

十几年以来不就是如此吗？

“以药养医”扭曲了医院药学，造成了医院药学的去技术化。
      在“以药养医”的旧模式中，卖药可以给医院带来直接的经济收入，药品加成的政策使得药价越高、卖药越多对医院越有利。医院的流程和岗位设置也都围绕着给患者交费取药创造便捷条件来设计，如该文所述，现在大部分医院都是医生电子处方后患者直接交费，然后就到药房取药。同是这家医院，在早先的新闻报道中仍然强调取药快捷：“患者从交处方到取药5分钟就能完成”。
       这种流程设计逼迫药师最多只能实施事中审核，就是患者进入取药环节时，药师对处方进行审核。事中审核一般有单独设置审核岗位和不设审核岗位而由其他岗位审核2种模式，不管哪种模式药师的审核条件都很差。我国医院的门诊量普遍都很大，设置单独审核岗位的，除了增加患者就医环节给患者带来不便外，药师还必须面对排队患者的巨大压力，不容药师有充裕的时间仔细审核处方；而由调剂和发药岗位等其他岗位审核，这些岗位的首要任务是准确快速发药以应对巨大的处方量，没有多少时间和精力能分配给审核工作。
       除审核条件很差之外，处方审核工作还受到各方的抵制。首先是患者抵触，处方要经过若干环节后才进行审核，处方若有问题需要修正，必须还要倒回去再重来，非常不便，如《一个差点酿成的医疗事故》文中的记者那样，患者很容易产生不满和抵触。其次是医师不支持，药师发现处方问题会有损于医师的权威，医师往往要面对患者的质疑和不满，对医师不利。最主要的是，药师审核处方必然要和提高经济收入发生冲突，因为正确的用药观念是能不用药就尽量不用，能口服就不打针，能打针就不输液。而倡导减少用药必然影响医院的经济收入，所以审核工作不可能得到院方的切实鼓励和支持。
       工作很难开展，又得不到各方的认可，用进废退，在各种不利因素的长期影响下，药学人员的专业技术能力严重萎缩。而在经济利益的影响下，药品供应保障等非专业技术工作逐渐成为医院药学部门的核心工作。这就是医院药学的现状——大部分药师的能力、岗位的设置都只和保障药品供应工作相匹配，技术工作如审核处方、用药指导等因为无法创造直接的经济价值，萎缩到只是象征性地存在。整个医院药学处于去技术化的状态，医院药师给公众留下的是一副“药品传递员”的扭曲形象。
       然而，随着新医改实行医药分开，药品不再给医院带来收益，药品供应保障工作的核心价值瞬间消失，药品供应保障部门成为单纯的成本部门，这使得医院管理层欲抛之而后快，动作快的已经将医院药学部门整体托管出去了。
       医院药学真的是一钱不值吗！？
目前的医保政策对医院药学来说既是机遇，又是挑战。
       在医疗市场成熟和医疗行为规范的美国，付费方拥有充分的话语权，而药师使治疗更加安全、有效、经济，于是保险公司愿意介绍病人到拥有药师的医院就诊，因此医院愿意花钱聘请药师。可见，医院药学在发达国家仍有存在的价值。而在国内，随着医保支付方掌握着越来越多的话语权，纠正高药价大处方等不合理现象的需求越来越迫切，而这恰恰是医院药学能发挥作用的地方。
       医药分开和总额预付是目前北京医改涉及提供医疗服务方的2个重要政策，已经进行了广泛试点。医药分开就是设置医事服务费，取消药品加成，药品不再成为医院的利润来源；总额预付是指给医院拨付定额的资金购买医院对医保病人提供医疗服务。这是正本清源的医改政策，对医院药学来说既是机遇，又是挑战。
      两项政策使得医院有强烈的意愿控制不合理的药费支出，这正合医院药学“督导医患合理用药”的本意，对医院药学来说，这是摆脱目前扭曲的形象回归职业本来面目的重大机遇。但是，一时间药学人员尚不具备足够的能力，旧的“药品传递员”的形象直接影响了管理层对医院药学价值的认知，如北京的医事服务费实际上与药师的服务和能力没有任何关联，表明了管理层无视药师的态度，类似的政策已经将医院药学逼到了被削弱乃至被淘汰的边缘。在目前的危机下尽快提高药学人员整体能力，充分发挥作用，尽快展现价值，对医院药学来说又是很大的挑战。
未来医院药学的价值和对医院药师的能力要求
       对医院药学来说，根据医改的需求和职业特点，未来的价值主要会体现在2个方面：一是监督医师合理用药，降低不合理的药费支出。在总额预付的政策下大幅减少不合理花费就意味着医院有巨大的医保盈余，而医院药学在这方面的工作潜力很大，对医院来说，这是医院药学的经济价值所在。有了经济地位，医院药学才谈得上生存和发展；二是指导患者合理用药，提高治疗效果，减少药物危害，也能减少部分费用支出。以自己的专业知识为患者的健康服务，这是药师的社会价值所在，也是医院药学职业的立足之本。
       根据价值定位，对医院药师的专业能力要求可以归结为8个字——督导医患合理用药。而目前我国药师仍大多被困于物流岗位，专业能力存在很大差距。如何突破目前的困局，快速提高药师的能力？
突破旧思维，推行事前审核，是当前医院药学突破困局的关键
必须认识到目前多数医院仍在实行的事中审核和相应的岗位设置是旧时代的产物，它捆住了医院药学的手脚。必须摒弃事中审核，推行处方事前审核。
       事前审核是指药师在医师对患者处方后进入下一个环节前就对处方进行审核。在门诊是在医生医嘱之后，患者交费之前，药师审核处方；在病房，则是医生医嘱之后，药师摆药之前先审核医嘱。目前已有个别医院如北京积水潭医院和湖南湘潭中心医院等率先实行了事前审核。
       事前审核对当前医院药学具有重要意义，是当前医院药学突破困局的关键，体现在两个方面。
       首先，事前审核能帮助医院药学完成所需的药师能力的准备。事前审核可以给药师创造良好的学习条件，能紧密围绕“督导医患合理用药”进行大量的学习和强化训练，这是促进药师快速达到能力要求的必要条件。而且所有岗位药师都有机会通过信息系统参与审核工作，可以尽量扩大受训面，为尽量多的药师争取成长空间。事前审核还便于对医院药学工作和岗位进行分层，个人认为可以分为三个层次：第一层次，审核处方和医嘱；第二层次，发药和用药指导；第三层次，调剂和其它物流工作。分层之后可以根据药学人员的能力安排相应层次的工作岗位，避免当前不管药师的年资、能力如何，都在从事雷同工作的混乱局面，为药学人员晋升和能力提高指明目标。应当指出，事前审核可以灵活分步实施，一开始可以不要求处方必须通过审核才能收费，也不必对所有处方实施审核，根据药师的进步和岗位设置灵活调整、逐步实施，避免拔苗助长。
       其次，事前审核能改善外部条件，为药师赢得各方认可。相比事中审核，事前审核可达到处方合格患者不受打扰，处方不合格则不会进入无效环节的目的，在流程上减少给患者造成的不便。在医师方面，相比事中审核，事前审核时便于采取缓冲措施保护医师形象；还可帮助医师避免事后受罚，容易赢得医师群体的认可。而药师能力提高后，可以如浙江大学医学院附属第二医院那样的开展广泛而深入的患者用药指导，通过专业性的服务最终赢得社会对药师职业的认可。
       最重要的是事前审核使药师监督不良处方行为的关口前移，便于药师干预不合理用药，通过医院信息系统详细记录审核干预过程，直观全面的数据和事例将具有很强的说服力，这样才有可能改变管理层对医院药学的认知，重新奠定医院药学的地位，甚至为医院药学获得药学服务收费政策等坚实可靠的支持。
医院药学人员应当积极主动改变，顺应医改变化。
       我认为，医院药学人员不应只受困于当前的工作而不抬头看方向，消极悲观地等待不会有好结果，不适应新要求的人必然会被淘汰。必须积极行动起来，认清医院药学价值所在，主动调整自身的知识结构，深入掌握药理和药物学知识，加强能力尽早展现药学人员的价值。医院药学管理人员应尽早开始做相应的准备，敦促药师提高能力，利用事前审核创造条件、寻求机会充分展现医院药学的专业价值，去赢得各方的认可。
       少数药师的先进和成功不足以拯救整个行业，只有一大批药师成长为能“督导医患合理用药”的合格药师并开展有成效的工作，医院药学才能赢得机遇，赢得挑战！

处方审核是药师工作中的重要组成部分。目前，我国暂时还没有“审方药师”这一特定称谓，在卫生部最新处方管理办法中也未明确指出这一称谓。但是其工作职能却早已在医院药房中实实在在的存在。而且责任重大。据相关资料显示，我国不合理用药情况十分严重，占用药者的12%～32%，已成为影响国民健康的重要因素。审方药师是不合理处方的主要监督者。如果专业知识不足，很难达到以合理用药为目标的药学服务要求。传统的药师审方多依靠日常工作中日积月累的经验。理论水平不足，业务素质偏低，不能适应工作发展的需要。这是目前急待解决的问题。

同温层 老师的文章，这个话题讨论的比较深入

曾经在领导面前提出作为门诊药师也可专某个专业,有固定一个时间去临床学习,每人轮到医院的临床药学室学习1-2个月,只有多与临床密切接触,才有更大的动力去提高专业知识,但只有讲,很难实现!

谢谢同温层老师的提供文章，感谢分享！