药师是用药安全的实践者和领导者

药师是用药安全的实践者和领导者

作者：张晓乐 张婷 来源：中国医学论坛报 日期：2013-09-17



　2013年8月17-18日，由中国药学会医院药学专业委员会主办，北京大学第三医院承办的“第三届国际用药安全学术论坛”在北京召开。来自全国各地400余名代表围绕“药师是用药安全的实践者和领导者”的主题进行了深入交流。国家卫生和计划生育委员会医政医管局赵明纲副局长、中国药学会医院药学专业委员会朱珠主任委员、北京大学第三医院乔杰院长出席开幕式并致辞。

　　本次会议邀请加拿大、美国和新加坡4位用药安全领域专家，就如何应用系统化方法防范用药错误、安全使用胰岛素等内容进行专题报告。此外，还邀请中科院心理所王二平研究员、北京大学第三医院护理部朴玉粉副主任分别从人误心理学和护理角度对用药安全做了精彩报告。

　　短短两天时间里，专家们共进行24场报告，涵盖用药安全领域多个热点话题。通过管理工具解析、案例分享等内容，专家们向全国药师推出了一场生动丰富的知识盛宴。本期专栏将就其中精彩报告进行摘要解读，于A4、A5版刊出。

　　用药安全 文化先行

　　质量和患者安全是NHG最重要的目标。但其用药安全系统的可靠性亦面临3个严峻挑战：① 如何体现领导者的责任是优先保障医疗高度可靠性？② 如何在组织中创建先进的用药安全文化？③ 如何使用经证实的质量方法以系统地改进工作流程和避免常见、关键性的失误？NHG采用的确保医疗质量和患者安全的框架如图。

　　NHG旗下6家医疗机构采用突破性的合作方式，通过建立用药安全内部协作组织来实现下列目标：① 建立评价用药系统性能的方法；② 开始在体制中进行文化转型，促进开放性沟通和从错误中学习；③ 重新设计给药系统的核心流程，使其能够防止错误和伤害的发生。

　　NHG 用药安全协作的改善流程如下。① 创建安全文化：通过任命患者安全工作者、奖励安全部门优秀工作者、进行安全情况调查、领导视察安全工作、进行安全工作汇报，来实现开放和公平的报告政策；② 重新设计流程：包括规范处方书写原则、规范缩写、实现闭环用药流程、任命专门负责重症监护病房（ICU）的药师、由药师管理华法林的使用、药物重整和使用智能泵；③ 建立措施：规范用药安全相关术语的定义，使用美国医疗卫生改善协会（IHI）制定的药物不良事件警示工具，建立电子药师干预数据库、系统分析工具和自动化不良事件监测系统。[7110401]

　　鼓励患者参与安全用药

　　ISMP是一个致力于减少可预防的药物危害的独立的非营利性机构。其目标是建立适用于所有环境中药物管理的安全、可靠的系统。

　　患者作为用药系统中重要的一环，他们乐于通过共享信息来帮助他人免受伤害。通过与患者沟通，可以发现一些医务人员既往未知的错误和危害，从而进行相关因素分析，并找到解决方案。因此，加拿大ISMP自2010年3月开始实施一项试点项目，为患者提供界面友好的网络在线项目，收集来自患者的用药错误事件报告，并通过网页提供针对患者设计的教育材料，以帮助其降低用药错误引起危害的风险，使得具有相关知识的患者可以帮助其他患者防止类似错误的再次发生。

　　建立安全用药网站（www.SafeMedicationUse.ca）的目标是，通过提高患者在加拿大用药事件报告及预防系统中的参与度，加强该国用药安全的能力。该网站与医务人员报告（https://www.ismp-canada.org/err_report.htm）和社会药师报告（http://www.cphir.ca）共同构成加拿大ISMP的用药事件报告系统。患者能够通过网站报告处方错误、在家中发生的用药错误和药物标签错误等。

　　截至2013年7月，该系统共收集到147例来自患者的报告，其中30例报告与由患者造成的用药错误有关。工作人员通过分析报告来确定事件原因，制定并宣传针对患者和医疗专业人员的安全实践建议。一方面向医务人员建议更安全的药物使用方法，提醒患者能够采取的必要措施，另一方面与药厂沟通并建议其修改药品说明书，实施针对性项目进行改进。

　　自网站上线以来，收集的事件报告包括同一品牌不同药品易混淆的问题、本人药品与家人或宠物药品混淆的问题以及同时服用的两种药物间具潜在相互作用的问题。针对这些问题，网站会发布公告，向患者宣传相关风险的存在及如何避免此类错误再次发生。同时，工作人员通过回顾45个事件报告发现，报告的事件主要涉及药物使用、中毒表现以及高危药品的知识不足等问题。他们针对这些问题制作视频材料，通过网站向患者及家属宣传药物安全使用的相关知识。

　　由于越来越多的医疗活动在社区环境中进行，用药频率和复杂性的增加使发生错误的风险也大大升高。患者的参与可以为用药系统的安全性提供有价值的信息。

　　促进医院内胰岛素的安全使用

　　胰岛素是一种高危药品，加拿大ISMP也接到了许多胰岛素相关的用药错误报告。根据ISMP收集到的用药错误报告，在胰岛素使用过程中的用药错误见表1。

　　因此，加拿大ISMP进行了一项与胰岛素安全使用有关的研究。检索现有胰岛素安全使用相关文献共 41篇，干预措施涉及用药过程所有阶段（处方、调配、发放、服用、监测及教育）。根据文献综述结果建议如下 。

　　⒈ 减少常规使用推滑注射器定量 和（或）修正剂量算法。

　　⒉ 提倡通过预设处方模块开具胰岛素处方。

　　⒊ 使胰岛素输液浓度标准化。

　　⒋ 在医疗机构内部明确胰岛素处方转录的流程。

　　⒌ 减少使用缩写“IU” 或者 “U” ，尽量使用全称拼写 “units”。

　　⒍ 在所有小于1的数字小数点前总是使用0开头 。

　　⒎ 减少末尾0的使用。

　　⒏ 药房仅依据患者处方或者医嘱调配胰岛素，不提供科室统领的胰岛素。

　　⒐ 通过精确输液泵进行胰岛素给药。

　　此外，蒂瓦纳还介绍了干预效果的层级图，底层的干预效果最低，越往上干预效果越好（图1）。

　　基于对干预措施有效性的考量，加拿大ISMP提供了部分可行的干预措施，例如：① 加强糖尿病管理记录（集中所有用于帮助制定适宜胰岛素治疗决策的必需信息，从而使每例患者的血糖都得到最佳控制）；② 皮下间隔注射胰岛素的使用（提供皮下注射胰岛素的合理处方和监测指南，依据发表的最佳临床实践确定标准的胰岛素治疗方案，为安大略州胰岛素使用单位设计统一模板）；③ 建立包括护士、医生和药师的工作团队，审查糖尿病管理记录和皮下注射胰岛素使用记录及相关干预措施的指南。

　　通过采取这些干预措施，可以消除位置偏远的医院、社区医院与教学医院之间的管理差异，以及使用手写处方和电子处方的医院之间的管理差异。在各医院的基本管理水平达到一致之前， 还需要通过戴明循环[又称PDCA循环，P表示计划（Plan），D表示执行（Do），C表示检查（Check），A表示处理（Action）]等管理工具持续改进。

　　糖尿病管理记录表、加拿大ISMP 皮下注射胰岛素使用指南及皮下注射胰岛素饮食推荐等资源可在加拿大ISMP网站上获得（www.ismp-canada.org/insulin/）。

　　促进医院内胰岛素安全使用需要医生、护士、药师及患者共同努力！[7110501]

　　用药安全须各个击破，逐步实现

　　Fairview 医疗服务集团包括6家医院，共有1525张病床。为了确保用药安全，该医疗集团完全整合了住院患者和门诊患者的电子健康记录，采用计算机决策支持系统辅助开展剂量审核、药物——药物相互作用审核、药物——食物相互作用审核、设定医嘱和临床路径等工作，采用智能静脉泵、自动摆药机和条形码技术等现代化手段。

　　药师在其中发挥了重要作用，他们承担了医嘱审核与批准，药品调剂，静脉药物调配，用药史采集及用药咨询，替代制剂选择，用药剂量咨询（抗凝药、抗菌药物等），根据患者肾脏功能、体重及既往疗程进行剂量与药物调整和药物有效性与安全性监测等大量工作。

　　尽管医务人员在保障用药安全方面付出了很多努力，但仍会有用药错误发生。Fairview 医疗服务集团2012年用药错误及其对患者的影响情况分布如图2所示。通过对错误原因进行分析，可以预防类似错误的再次发生。

　　为此，Fairview 医疗服务集团尝试建立了一套可信赖的服务体系，通过预防——识别——减低伤害三个环节来逐步实现用药安全。他们在每个环节采取的具体措施见表2。

　　基于Fairview 医疗服务集团的实践经验，明尼苏达州医院协会制定了预防药物不良事件路径图，针对镇痛药、抗凝药和降糖药等，围绕预防、识别和减低伤害，拟定最佳实践建议。

　　成功开展用药安全工作需要认识到问题的存在，同样需要了解问题的解决不可能一蹴而就。用药安全还应致力于多个领域，并做到持续改进。无论错误或隐患多不常见，都应积极识别并积极防范。 [7110502]

　　■结语

　　“Better is possible. It does not take genius. It takes diligence. It takes moral clarity. It takes ingenuity. And above all, it takes a willingness to try.”

　　我们可以做得更好，这并不一定需要天赋，更需要勤勉，需要高尚的道德情操，需要创造性的思维。而上述这些，最需要勇于尝试。

　　——阿图·葛文德（Atul Gawande）

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防范用药错误体现了药师真的被需要，大家加油，药师在行动

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