甲巯咪唑致胆汁淤积型肝损伤

甲巯咪唑致胆汁淤积型肝损伤

作者：北京医院药学部 纪立伟 北京市西山医院药剂科 王璐 来源：中国医学论坛报 日期：2013-06-13

　　病历摘要

　　主诉及病史 患者女性，51岁，因甲状腺功能亢进（甲亢）服用甲巯咪唑后出现皮肤瘙痒、恶心、呕吐20天伴肝功能异常，于2012年8月1日入院。2010年10月，患者被诊断为“甲亢”，给予甲硫咪唑10 mg，口服，1次/天。服药15天后出现“肝损伤”，经治疗后好转。2012年6月，患者甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）8.17 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.11 pmol/L，血清促甲状腺激素（TSH）0.005 mU/L；肝功能无明显异常。2012年7月3日，嘱其服用甲硫咪唑5 mg，口服，1次/天。3天后，患者出现恶心，仍继续服药。10天后，出现恶心、呕吐、厌油腻、全身皮肤瘙痒、大便呈灰白色。7月18日，肝功能检查示丙氨酸氨基转移酶（ALT）169 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）96 U/L。嘱其停用甲硫咪唑，未治疗。7月28日复查示ALT 137 U/L，AST 94 U/L，总胆红素（TBIL）76.8 μmol/L，直接胆红素（DBIL）54.9 μmol/L。患者首次服药出现肝损伤时，行病毒学指标检查均为阴性。既往无肝脏和胆道病史，无嗜酒史。

　　入院体检 体温36.3 ℃，呼吸18 次/分，血压150/105 mmHg。

　　实验室检查 肝功能检查示ALT 184 U/L，AST 115 U/L，TBIL41.6 μmol/L，DBIL28.6 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）342 U/L。考虑该患者为胆汁淤积型肝损伤。

　　治疗经过 静滴脱氧核苷酸钠注射液150 mg，1次/天和注射用复合辅酶400 U，2次/天。同时，口服复合维生素B片和维生素C片，3次/天。8月13日，肝功能检查示ALT 93 U/L，AST 57 U/L，TBIL17.4 μmol/L，DBIL11.7 μmol/L，ALP 93 U/L，患者病情稳定出院。出院后15 天，复查示FT3 7.97 pmol/L ，FT4 16.37 pmol/L，TSH 0.02 mU/L；ALT 62 U/L，AST 45 U/L，TBIL 11.1 μmol/L，DBIL 5.8 μmol/L。

　　讨论

　　结合患者病史和相关检查，初步可排除其他原因引起的肝损伤。患者口服甲硫咪唑与肝脏血清学指标改变有明确时间关系，2010年10月首次服用甲硫咪唑15天后出现一系列肝损伤症状，停药并经保肝治疗后，各项指标恢复正常；2012年6月因甲亢复发再次服用甲硫咪唑，再次出现急性肝损伤，提示该患者药品再激发试验阳性。

　　既往甲巯咪唑引起肝损伤的个案中，甲巯咪唑的剂量范围为15~60 mg/d，本例患者用药剂量仅为5 mg/d即发生明显的肝功能异常，较为少见。胆汁淤积性肝损伤临床诊断标准为ALP水平超过正常值上限2倍，ALT正常；或ALT/ALP升高倍数比值≤2。本例患者入院后检查结果均符合此诊断。

　　抗甲状腺药物致肝损伤发生的机制尚不十分清楚，或与机体异质性反应有关，免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用。目前，国内治疗甲亢主要应用甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，而丙硫氧嘧啶也可导致严重肝损伤。因此，本例患者今后的治疗中不宜用丙硫氧嘧啶替换甲巯咪唑，建议行手术或放射性碘（131I）治疗。

　　本例患者提示，医师在应用甲巯咪唑期间，应密切观察患者的肝功能，一旦出现肝损伤，应立即停药并给予保肝治疗。

终于清楚为什么同为治疗甲亢的药物，丙硫氧咪啶用的为什么那么少了