肿瘤患者，营养评定2步走

肿瘤患者，营养评定2步走

文 江志伟(南京军区南京总医院普外科主任医师)

基层医院        2013年9月9日        D16版

　　

　　目前临床上，有些医生对患者的营养情况重视不足，或忽视详细评估，或仅凭经验补充营养，或“所补非所缺”。

　　临床评定患者营养状况有哪些步骤？

　　评定恶性肿瘤患者的营养状况，一般分两个步骤：初步筛查和综合评定。前者的主要目的是发现已发生营养不良或存在营养风险的患者，结合临床情况，制定营养治疗计划，在就诊或入院时即应完成；而综合评定指的是在病程中，对营养状态的多种指标进行综合评定，发现营养不良引起的并发症，估计营养需要量，制定营养治疗计划，评估营养疗效等。

　　如何进行营养风险筛查？

　　肿瘤患者营养支持的第一步就是营养风险筛查。国内外相关指南十分强调若患者存在营养不良或有营养不良的风险时，就必须进行肠内营养或肠外营养支持。营养风险筛查主要通过筛查量表进行。

　　目前，临床针对肿瘤患者进行营养不良筛选的量表有：患者主观整体评估量表(PG-SGA)、营养风险筛查量表2002(NSR-2002)、微型营养评定（MNA）等；应用这些量表可以帮助医师早期发现营养不良高风险的肿瘤患者。

　　不同的量表有何不同？

　　PG-SGA专门为肿瘤患者所设计。由患者作答4项问题：体重变化、饮食情况、体能活动能力以及有无影响患者进食的一些不良症状，如疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急和紧张等；由医师判定2项：有无高分解和高代谢状态，有无肌肉和脂肪大量消耗状态。量表同时可以对每一项进行计分，可以动态量化进行统计和评估。而NSR-2002适用于住院患者营养风险筛查。而无论是否住院，老年肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评估优先考虑选用MNA（附表）。

　　NSR-2002主要包括三方面内容：1.营养状况受损评分( 0～3分)；2.疾病的严重程度评分( 0～3分)；3.年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70 岁者加1分；总分为0～7分。研究显示，在NRS 评分≥3分的情况下，营养治疗有效(即能够改善临床结局)，而NRS评分＜3分不必实行营养治疗。因此，将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS 评分≥3 分为具有营养风险，须根据患者的临床情况，制定个体化的营养计划，给予营养干预；NRS＜3分者虽然没有营养风险，仍应在其住院期间每周筛查1次。




　　如何进行营养评定筛查？

　　经过筛查后，有营养风险的患者还要进一步“评定”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断，主要包括以下5点。

　　1.病史：肿瘤疾病史、既往疾病史、膳食调查、药物史、社会生活习惯、生活方式、医疗保障、宗教及文化背景、经济状况等会影响患者对营养治疗的接受程度。

　　2.体格检查：观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度、水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等，有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。

　　3.实验室检查：主要检测脏器功能，血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆C反应蛋白(CRP)及免疫功能可作为非特异性的参考指标。

　　4.机体测量：动态监测体重是最方便、最直接的临床指标，但易受干扰，如液体潴留、昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等。另外，很多患者往往难以追溯末次准确测量的时间和具体数值。其他指标有上臂围(AC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)、反应脂肪、骨骼肌储备等。2010 年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将CT 或MRI评估肌肉量纳入恶液质的评估体系中。低肌肉量是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。

　　5.机体功能及机体组成的测定：机体功能及组成变化可为营养状况评价提供参考。

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　　肿瘤患者营养干预

　　文 李苏宜（东南大学附属中大医院肿瘤科教授）

　　1.能量

　　终末期恶性肿瘤患者营养支持的目的是维持体重，而不是增加体重，供应量过高可能增加脏器负荷；须同时考虑总能量摄入，以及供能的生热营养素比例。现在已提肿瘤患者每日能量需要量建议：日能量需求=25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）。年龄系数：18~60岁，×1.0；60~70 岁，×0.9；＞70岁，×0.8。AF：卧床，×1.2；卧床+室内活动，×1.25；轻体力活动，×1.3。TF：38℃，×1.1；39℃，×1.2；≥40℃，×1.3~1.4。

　　

　　2.氨基酸

　　虽然晚期恶性肿瘤患者氮需求量较大，但是，患者机体高分解状态无法通过单纯提高氮输注量扭转，过度增加氮输注量，其利用率亦难以提高，故建议日供氮量为7g/（体表面积×年龄系数）。因外源性蛋白质几乎不能用于机体自身蛋白质的再合成，营养支持的氮来源应是比例合适的复合氨基酸。肝、肾功能中重度异常时，应注意减少甚至停止氨基酸供给。

　　3.脂肪乳

　　脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量来源之一。除供能外，脂肪乳剂尚可提供必需脂肪酸。脂肪乳剂在肠外营养中供能比例应根据患者脂代谢情况决定，通常为20%~50%。严重高脂血症或脂代谢障碍者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳剂，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。

　　

　　4.电解质

　　矿物质、维生素、微量元素是机体正常代谢不可或缺的微量营养素。营养支持易引起血清电解质水平出现较大波动，应按需每周1次或更频繁地监测。水溶性维生素可从肾脏排出，易出现缺乏，应注意补充。还须监测出入液量、水肿或脱水的症状体征、血电解质水平等，及时调整补充剂量。维生素与微量元素为生命所必需，注意纠正亚临床缺乏状态：无临床症状，但机体已经历系列生化或生理改变，有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素。但具体该如何补充，补充多少尚无确切证据支持。

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　　终末期患者，如果补充营养？

　　1. 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与身体成分组成、生理功能变化等进行个体化评估，制订合理化配方。

　　2. 大部分住院患者实际能量消耗通常低于经典方程式或教科书的公式推算出来的值。

　　3. 对终末期恶性肿瘤患者不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。

　　4. 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。

　　5. 无论肠内或肠外营养治疗患者，都须监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。

　　6. 重症疾病状态下是否须增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据美国食品药品管理局推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。

　　（摘选自《终末期恶性肿瘤患者的营养干预共识》）