细化乳腺癌患者出院带药教育

细化乳腺癌患者出院带药教育

□ 李静姿

中国医药报2013年9月11日星期三



　　近年来，乳腺癌已成为较常见的肿瘤之一。而肿瘤作为慢性非传染性疾病（NCD，简称慢病）之一，已经成为危害公众健康的重要问题。慢病管理（CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康，延缓慢病进程，减少并发证，降低伤残率，延长寿命，提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

　　肿瘤患者大多需要长期治疗，除手术、化疗或出现并发证等情况时需入院治疗外，余下大部分时间均在家中服用抗肿瘤药和/或辅助治疗药物。目前国内对慢病管理的阐述和研究都偏于宏观，本文以临床药师为一位年轻乳腺癌患者开展出院带药教育为例，力求从细节上探讨在出院带药教育这一切入点上，临床药师进行慢病管理的具体操作模式。

　　病例概览

　　本例患者为一位29岁的年轻未婚女性，入院时主诉：发现左乳肿物10月余，入院诊断左侧乳腺癌半年，TAC方案新辅助化疗6周期后。

　　患者于10个月前自查左侧乳腺有一肿物，约3×4厘米大小，质硬，形状不规则，活动性差，无触痛，间断有自发性针刺样疼痛。半年前入我院治疗，乳腺B超提示：左乳实性占位病变（内上象限、大小约3.3×2.2厘米），左腋下多发淋巴结肿大（最大2.6×1.4厘米）；肿物病理回报：乳腺浸润性导管癌，非特殊型，Ⅲ级8分，伴淋巴反应；免疫组织化学（IHC）检查示：ER90%强阳性，PR90%强阳性，HER2阴性，Ki67阳性率60%；左腋窝淋巴结针吸活检报告：涂片中查见较多RBC、淋巴细胞及癌细胞。

　　患者本次为行左侧乳腺癌保乳术入院。入院前已行6周期TAC新辅助化疗（表柔比星100毫克+多西他赛120毫克+环磷酰胺800毫克），肿瘤缩小到可手术范围。手术后病理示：ER20%中阳性，PR5%弱阳性。因考虑患者术前ER90%强阳性，PR90%强阳性，仍予放疗序贯内分泌治疗（他莫昔芬+戈舍瑞林）。

　　此次出院带药为，醋酸戈舍瑞林缓释植入剂7支，腹前壁皮下注射一支（3.6毫克）/次，每4周一次；枸橼酸他莫昔芬片6盒，每次1片（10毫克），一日两次，口服。

　　患者教育

　　首先，临床药师简要向患者介绍药物基本信息。醋酸戈舍瑞林缓释植入剂和枸橼酸他莫昔芬片均为抗肿瘤内分泌治疗药物。前者是一种长效促性腺激素释放激素激动剂，能可逆地抑制卵巢功能，在腹前壁皮下注射。后者为口服药，是非固醇类抗雌激素药物，可阻止雌激素作用的发挥，从而抑制乳腺癌细胞的增殖。药师嘱患者密切关注自身情况变化，不适随诊，如有疑问还可向临床药师提出。

　　其次，临床药师将事先制作好的带药小卡片交给患者，具体内容如下：

　　药物名称：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂

　　1.醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是什么药？长效促黄体生成素释放激素的一种类似物。

　　2.为什么使用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂？该药可引起女性血清雌二醇的下降，停药后这一作用可逆。在初次给药后21天左右，血清中雌二醇浓度受到抑制，并在以后每28天的治疗中维持在绝经后水平。适用于可用激素治疗的绝经前期及围绝经期乳腺癌患者。

　　3.怎么用？在上腹壁或下腹中线皮下注射一支（3.6毫克），每4周一次。

　　4.用药注意什么？该药过敏者、骨代谢异常者、孕期及哺乳期妇女禁用；今后若计划怀孕，请在计划之初复诊。用药中可能引起骨矿物质丢失，应在随访检查时监测骨密度。药师建议平时注意多食用牛奶、鸡蛋、芝麻等富含钙质的食品。

　　5.不良反应有什么？皮疹，多为轻度，不需中断治疗即可恢复；偶有

　　局部反应，包括注射位置有轻度瘀血；可引起血压的改变，一般无需治疗。雌激素水平低下相关的反应有，潮红、多汗、性欲下降、头痛、情绪变化（如抑郁）、阴道干燥及乳房大小变化，一般无需中止治疗。治疗初期您可能会有症状的加剧，如感不适请立即复诊。

　　药物名称：枸橼酸他莫昔芬片

　　1.他莫昔芬是什么药？非固醇类抗雌激素药，也具有弱雌激素样作用。

　　2.为什么用他莫昔芬？与雌激素具有相似的结构，可竞争性地与雌激素受体结合，从而阻止雌激素发挥作用，进一步抑制乳腺癌细胞的增值。

　　3.怎么用？口服，一次一片（10毫克），一日两次。一般需持续用药5年。

　　4.用药注意什么？有眼底疾病者、妊娠期和哺乳期妇女禁用；运动员慎用，肝功能异常者慎用。今后若计划怀孕，请在计划之初复诊。用药中，在治疗初期需定期查血钙。雌激素会影响他莫昔芬的治疗效果；抗酸药西咪替丁、雷尼替丁等可改变胃内pH值，使他莫昔芬肠衣提前分解，对胃有刺激作用。

　　5.不良反应有什么？治疗初期骨和肿瘤疼痛可暂时加重，继续治疗可逐渐减轻。少数患者有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、颜面潮红、皮疹、脱发、视网膜病或角膜混浊，以及白细胞和血小板减少，肝功异常；还可出现更年期症状，如月经失调、闭经、阴道出血、外阴瘙痒、子宫内膜增生、内膜息肉和内膜癌。另外罕见的精神错乱、肺栓塞、血栓形成、无力、嗜睡，也应引起重视。

　　6.特殊注意事项是什么？他莫昔芬可能导致严重、致死性的肺脏毒性，因此您一旦出现咳嗽、胸痛、喘憋、呼吸不畅等症状，请立即就诊。

　　如用药过程中或用药后有其他不良反应，请及时向医生和药师咨询。

　　针对肿瘤患者的慢病管理应立足于个体化用药建议。患者作为一位尚未婚育的年轻女性，药师需关注疾病对患者心理情感方面的影响，充分告知患者应用上述药物可能会导致性欲下降以及对怀孕的影响等问题。告知患者结婚后若考虑怀孕，也请先到医院复诊，因上述药物是妊娠禁用药物，应专门向患者强调。

　　患者教育作为临床药师参与乳腺癌慢病管理的重要切入点，应立足于个体化用药设计和监督指导，使患者服药时有如量体裁衣，提高患者用药依从性的同时，也可最大限度的保障患者用药安全有效。对肿瘤等患者的慢病管理，临床药师将大有可为。

　　（作者单位：北京大学第一医院药剂科）

　　相关链接

　　美国卫生系统药师协会患者用药教育指导原则中将用药教育细分为17点，包括药名、类别、适应证、预期疗效、药品使用途径、剂型、剂量，以及具体用药知晓情况，漏服药时如何处理，注意事项与潜在风险，常见和严重不良反应及如何预防或应对，自我观察技巧，与其他药物相互作用与禁忌证，药物与影像学、生化检查的关系，慢病复配处方，药物贮存，污染物、废弃物、停用药物如何处置，如何联络药师，对患者的个体化建议等。

学习一下，很好

学习，下载了。

分析的很好，学习了，谢谢！

很好的例子，谢谢分享。

很好的资料。学习了。

学写了！谢谢分享！

学习了，谢谢分享

很好的学习资料，写查房记录及用药教育用得着。

请问一下，这两个药的用药教育是用小册子的方式吗，还是光宣教