普拉格雷预治疗缺血事件增加出血风险

普拉格雷预治疗缺血事件增加出血风险
2013-09-09 10:46阅读：185 来源：爱思唯尔责任编辑：李思杰
法国巴黎Pitié-Salpêtrière大学中心医院心脏病研究所的Gilles Montalescot医生在欧洲心脏病学会（ESC）年会上报告称，主要疗效终点——7天内的心血管原因死亡、心肌梗死、卒中、紧急血管重建或糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa抑制剂挽救治疗的复合终点——在血管造影前后使用普拉格雷组（预治疗组，n=2,037）和仅血管造影后使用普拉格雷组（对照 组，n=1,996）中相似[10.0% vs. 9.8%;危险比（HR），1.02].
     随机对照的Ⅲ期ACCOAST试验结果显示，接受P2Y12拮抗剂普拉格雷治疗的非ST段抬高性急性心肌冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的主要缺血事件发生率并未降低，冠脉造影后30天内的主要出血并发症发生率反而增加。

    接受经皮冠脉介入（PCI）治疗的患者的主要复合终点发生率也与最终接受了PCI、冠脉旁路移植术（CABG）或仅接受内科治疗的所有患者相似。

    然而，在关键安全性终点——7天内心肌梗死溶栓（TIMI）主要出血事件——的发生率方面，预治疗组高于对照组（2.6% vs. 1.4%;HR,1.90）。并且这一差异在30天时仍然存在。该研究结果同时发表在《新英格兰医学杂志》9月1日在线版上（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 1 [doi:10.1056/NEJM1308075]）。

    Gilles Montalescot医生

    该试验的受试者均为成年人，平均年龄为63岁，均患有NSTE-ACS且肌钙蛋白呈阳性，入组时间为2009年12月——2012年11月。所有受试者均计划在随机分组后2——48 h内接受冠脉造影。被随机分至预治疗组的患者在血管造影前接受了30 mg负荷剂量的普拉格雷，在实施PCI时再追加30 mg.被随机分至对照组的患者在血管造影前接受安慰剂，在实施PCI时接受60 mg普拉格雷。

    在一项涉及23例患者的药效动力学亚研究中，研究者发现：“在建立动脉通路时（中位时间为首次给予负荷剂量后4.8 h），预治疗组的血小板抑制水平高于对照组，这可能是预治疗组出血并发症发生率更高的原因之一。”

    值得注意的是，在所有预设的亚组中[包括诸如老年、糖尿病、全球急性冠脉事件注册（GRACE）风险评分≥140等高危人群],普拉格雷均未显示出对抗缺血事件的保护作用。

    “上述结果提示，比氯吡咯雷更强的抗血小板治疗并不能预防导管插入前或PCI后发生心肌梗死。”在缺少P2Y12抑制的对照组中，接受CABG或药物治疗的患者并未出现额外的缺血事件。事实上，其他研究已显示，由于从入院至导管插入的间隔时间很短，缺血事件的风险“极低”.

    对使用阿司匹林的NSTE-ACS患者加用氯吡咯雷的益处已在CURE（不稳定型心绞痛患者使用氯吡咯雷预防复发事件）研究中得到了证实。在该研究中，一个较小亚组的患者在PCI前使用了该药，结果显示缺血事件显著减少，从而开了导管插入前给予氯吡咯雷治疗的先河，尽管随后的研究并不支持这一发现。对NSTE-ACS患者给予氯吡咯雷、阿司匹林预治疗以减少侵入性操作后的缺血事件，已经是临床上司空见惯的做法，而且被美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）指南列入了Ⅰ类建议，这种做法也被扩展用于普拉格雷等新型口服P2Y12拮抗剂。然而这一做法并未得到有力的研究证据支持。

    然而，普拉格雷比氯吡咯雷作用更强、起效更快。研究者总结道：“我们的结果支持在已知冠脉解剖并且已确定以PCI为治疗策略的情况下使用普拉格雷。”

    这项研究获得了第一三共和礼来的支持。包括Montalescot医生在内的多名作者报告称存在利益冲突。

    随刊述评：新发现或有助NSTEMI治疗趋于合理

    John F. Keaney Jr.医生在随刊述评中指出，现行指南建议采用阿司匹林和一种P2Y12抑制剂对接受PCI的NSTE心肌梗死患者进行双联抗血小板治疗，以抑制血小板活化从而预防复发缺血，而且普拉格雷便在可作为阿司匹林补充的药物之列（N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 1 [doi:10.1056/NEJMe1308820]）。

    普拉格雷已被证实在这种情况下使用是有效的，但是“我们对于双联抗血小板药物的理解仍不充分”.

    在这项研究中，Montalescot医生及其同事为我们带来了有关普拉格雷用药时机的新见解，其研究结果强调了一代和二代P2Y12抑制剂之间的差异，换言之，普拉格雷“代谢更高效，产生的血小板抑制作用更快、更完全”.

    这一发现有可能使NSTEMI患者的院内治疗更加合理，Keaney Jr.医生解释道，正如本项研究告诉我们的，将普拉格雷留到血管造影后再用，将使我们得以将该药仅用于将要接受PCI 的患者。这样做反过来又有助于避免需接受CABG的NSTEMI患者因按照现行指南在入院后很快使用P2Y12拮抗剂而推迟CABG（在P2Y12拮抗剂治疗后需等待5——7天才能实施手术，以减少出血风险）。