北京某医院发生的护士给患者输液时用错了输液发生死亡的用药分析

北京某医院发生的护士给患者输液时用错了输液发生死亡的事件，患者65岁，今年7月30日被确诊良性颅咽管瘤。术后12天，在护士输液时把另外一个患者的输液输到了该患者，输入5min后手臂发紫，医师抢救无效，诊断原因是肺栓塞死亡。这组输液的处方是“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”、“40mg注射用奥美拉挫钠”、“1.5g：10ml（塑）氯化钾注射液”、“10ml：400iu胰岛素注射液4iu。请各位老师分析一下，这组输液导致患者死亡的原因是什么？

患者的情况没有说明，有没有其他疾病，死亡原因是肺栓塞吗?我认为虽然输错了，但不是主要原因

氯化钾是一克吗?

描述好像不够准确，几种药是同瓶输注吗？如果是，那死亡的原因肯定不是因为药物。

据报道已经协商私了，没做法医学检查，真相没有机会明了。输液才5分钟，处方有不足，输错药是医院的过错，但这种过错与患者不幸死亡基本没有半毛钱的关系，不至于引起患者的不幸死亡。
全国知名的医院，很不应该。给大家的警醒是，即便过错与后果不存在因果关系，有过错，发生不幸后果，就得承担责任。以此为鉴，这家医院，也包括所有的医院，查对制度、医师处方、以及处方把关，需要引起足够的重视，从制度建设与人员素质上防患类似不良事件发生。

奥美拉唑应该与100ml的生理盐水配伍，而且分为静滴和静推两种，所用的药品是否是静滴剂型？

如果死亡原因是肺栓塞，那就要好好分析一下。
肺栓塞的原因有很多，但术后病人凝血机制障碍、长期卧床病人凝血亢进、D-二聚体较高等因素，造成机体凝血亢进等，导致肺栓塞的风险增大。如不常规应用低分子肝素预防，就容易并发肺栓塞。
因此，该患者死亡的原因更多可能是因为没有能有效的预防肺栓塞，而输错药只是错误的爆发而已。

mycylzd 发表于 2013-9-4  19:13
据报道已经协商私了，没做法医学检查，真相没有机会明了。输液才5分钟，处方有不足，输错药是医院的过错，但 ...

是呀，不能出现过失，不出事则可，一旦出事即担全责。。。。

xbf2006532 发表于 2013-9-5  23:04
如果死亡原因是肺栓塞，那就要好好分析一下。
肺栓塞的原因有很多，但术后病人凝血机制障碍、长期卧床病人 ...

我认为肺栓塞只是院方给出的一个搪塞的理由，而媒体报道的也不客观详细，院方因为是过错方也不愿透露，所以真正的出现什么症状和过程就无法得知，上面mycylzd老师说此事已经私了，也许卫计委会有卫生系统内部的通报。我想如果本组输液如果与患者病症存在可致死亡因素的话，此例真是一个很好的教案。