抗生素合理应用 （很有经验意义）

自从1928年弗莱明发现了青霉素以来，不断有新的抗生素被发现，新的半合成青霉素被开发，加上喹诺酮类等合成的抗菌药物，在治疗细菌性感染疾病中发挥了不可替代的作用。抗生素被科学家誉为THE CROWN JEWELS OF MEDICINE。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔
       现在临床上的抗生素种类繁多，更新换代快，造成一些滥用抗生素的情况。另外在食用动物的喂养中添加抗生素，增加了人畜共患的细菌耐药株出现的可能。这些使我们必须对使用抗生素有一个正确的认识，否则随着耐药菌株的泛滥，感染性疾病将会越来越难以控制，人类重回到抗生素发现之前的状况并不是危言耸听。合理使用抗生素已成为当务之急。因此在应用抗生素过程，应注意以下几点：
1、进行病原学检查，掌握适应症
       例如上呼吸道的感染多为病毒性感染，即使是细菌性感染也多有自限性。据资料统计，在没有并发症的情况下，急性中耳炎的自愈率在81％～86％之间，链球菌感染性咽炎自愈率大于90％，而急性鼻窦炎的自愈率也有69％。那么在这种情况下抗生素是否应用就要因人而异。急性鼻炎、喉炎、气管炎，只是病毒性感染，并不需要使用抗生素；而扁桃体炎则很有可能是链球菌感染，用青霉素就足够了。在决定使用抗生素后，也要根据感染性质和程度进行准确选择。各种抗菌素的抗菌谱不尽相同，作用特点及毒副作用都有很大差异，应分别对待。对一般轻度感染，要从一线青霉素用起，而不是大病小病都用二线头孢菌素。对比较严重的感染或怀疑耐药菌感染的，要尽可能地先做药敏实验，并结合病人的具体情况，做到准确用药。
2、选用适当的给药方案和疗程
(1)口服制剂的吸收
        要对抗菌药物的药代动力学和吸收效果有一定的了解。例如口服制剂的吸收利用问题，目前临床常用抗生素中吸收率大于80％的有：阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素(四环素口服吸收20％—40％)、甲硝唑、复方新诺明、青霉素V(phenoxymethyl penicillin)等。
(2)、“屏障”穿透力或组织亲和力
        不同的生理屏障易通过的药物不同，不同的组织易吸收不同药物(分布)。
        容易穿透血－脑屏障的药物有磺胺、青霉素类(炎症时)、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可霉素、磷霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、5一氟胞嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等。
        容易穿透细胞膜的有：氟喹酮、异烟肼、吡嗪酰胺；
        骨组织浓度高的有：(氯)林可霉素、头孢孟多；
        胃肠道中浓度高的有：萘啶青霉素、氨基糖苷类；
        肝脏及胆汁中浓度高的有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢吡胺、林可霉素、吡哌酸、酮康唑；
        泌尿生殖道浓度高的有：匹氨西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢曲松、头孢噻肟、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素、大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、复方新诺明、呋喃妥因。
(3)剂量及给药方法
        一般主张及时、足量、适当疗程。具体的给药方法主要取决于两个因素：
A、抗生素的半衰期(t1/2) ～每3～4个半衰期给药一次。
        短t1/2：大多数青霉素类和碳青霉烯类半衰期在1h左右，头孢菌素(第三代的个别品种及第四代除外)的半衰期大多在1～2h。宜将一日量分多次给药，不宜溶于500—1000ml溶液中缓慢静滴。理由：a难以达到有效的血浆杀菌浓度；b青霉素类抗菌素在葡萄糖液中极不稳定；c代谢产物易引起患者过敏。
        长t1/2：头孢曲松(6-8h)、罗红霉素(11．9h) 、阿奇霉素(iv 41h)、培氟沙星(7.5～11h)、洛美沙星(6.81～7.95h)、氟罗沙星(10h)等，可减少每日给药次数，每日1～2次即可。
B、抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)是指抗菌药物体内浓度虽已低于最小抑菌浓度(minimuminhibitory concentration，MIC)，但仍在一定时间里发挥持续抑菌作用。试验表明：氨基糖苷类在体外1～3h，体内4-8h对金葡菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等仍有作用；大环内酯类3～3.5h内对流感杆菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌有作用。PAE为延长给药间期，减少给药次数提供了合理依据。如氨基糖苷类给药由每日3次改为每日1次后，疗效无差别，且不良反应发生率降低。
       疗程及更换：一般抗生素用至体温正常、症状消退后3-5天。遇下列疾病时就适当延长使用时间：金葡菌肺炎、脓毒血症一般用4-6周，肺脓疡一般用8～12周，感染性心内膜炎一般用6-8周，伤寒一般用2-3周，结核病一般用1年左右。若疗效不显著，可考虑更换新的抗生素。
(4)、联合应用抗生素应该有严格指征
       其适应症为：严重感染，混合感染，病原未明的感染，特殊部位的感染。为防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。
       抗生素最新进展：随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。而相应有效的抗菌药物不足，使治疗成为临床处理的难题，特别是院内感染，耐药菌株的感染使病死率大幅增加。目前临床常见的重要耐药革兰阳性菌有：耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌(MRSE)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)；耐药革兰阴性杆菌主要有产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。近年来，各国大力研究可用于治疗各种耐药菌的抗菌药物，获得一定的进展。
1、对耐药革兰阳性菌效的新型抗生素
       无论是院外还是院内获得性感染，革兰阳性菌株感染均呈增多趋势，金黄色葡萄球菌和肺炎球菌已成为院内感染的主要病原菌，其中MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)引起的感染明显增多。
       我国各地报道MRSA发生率在20％—80％之间，对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等。在动物实验中，应用阿莫西林／克拉维酸治疗MRSA性心内膜炎曾获得成功，但由于需使用大量的克拉维酸，临床难以实施。目前对MRSA、MRCNS较为有效的药物有：奎奴普汀-达福普汀、利奈唑胺、阿贝卡星等。
       肺炎链球菌是社区获得性脑膜炎、中耳炎、菌血症的常见病原菌，多年来，青霉素一直是肺炎链球菌感染时的首选药物；虽然目前我国PRSP的发生率2.5％～5％，但低敏的比例较高，而东南亚某些国家地区PRSP已高达40％～50％，使其成为耐药阳性球菌感染中引入注目的焦点之一。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素和非β－内酰胺类抗生素的大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系。治疗PRSP感染，制定合理治疗方案十分重要。可选用阿莫西林／克拉维酸，阿莫西林的剂量应适当提高，必要时参照药敏感试验结果及病人的反应选用头孢曲松或头孢噻肟，也可联合对阳性菌作用较强的氟喹诺酮类，新型抗生素利奈唑胺、链阳霉素等都有较强的抗阳性球菌作用，可予选用。由于蓄牧业大量使用糖肽类药物，使多种动物成为VRE的源泉。而临床上广泛使用糖肽类药万古霉素治疗革兰阳性菌株感染，更加使耐万古霉素的肠球菌引起院内感染的比例迅速上升。对于VRE需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用阿莫西林或糖肽类药物加氨基糖苷类药物，也可再联用β—内酰胺类药物(或加磷霉素)。体外试验发现大多数VRE对氯霉素仍敏感，故也可以选用。目前新上市的有效药物有：利奈唑胺、甘氨酰环素类、奎奴普汀—达福普汀(对屎肠球菌有效，但对粪肠球菌无效)，新的半合成的糖肽类药LY333328、酮内脂类、克林沙星，对于全身性感染VRE的病人，可用杆菌肽加庆大霉素或雷冒拉宁(Ramoplanin)去除肠道的感染源。
另外，随着糖肽类药物的广泛应用，近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌(VISA／GISA)及万古霉素依赖性肠球菌(VDE)引起的感染呈增多趋势，使临床治疗更加困难，虽可通过体外试验测定MIC，从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测，严格实施感染控制和合理应用药物对这类菌株感染尤为重要，对于VISA，新型碳青霉烯类药L-786，392有较强的作用。
(1)链阳霉素类
        奎奴普汀—达福普汀(Quinupristin-Dalfoprisdn)的复合制剂，商品名Synercid，在欧美已正式上市，两者均来源于Streptomycespristinaspiralis，单独应用时均为抑菌药，联合应用具有协同杀菌作用，通过被动扩散作用进入细菌，不可逆地与核糖体50S亚基结合，达福普汀与核糖体结合后，可使核糖体变构，增加其与奎奴普汀的亲和力，奎奴普汀—达福普汀使蛋白质的合成停止于转肽阶段，阻断核糖体合成的蛋白质的外排，使细菌死亡。本药对MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)、MRCNS、链球菌属、屎肠球菌(包括万古霉素耐药菌)均有较强的杀灭作用，对厌氧菌、军团菌及支原体也有良好的抗菌作用，但对粪肠球菌作用差，对多数革兰阴性菌无作用。半衰期为1.5小时，主要经胆汁从肠道排出，少量经尿排出，在各种组织和胆汁中浓度高，但难以透过血脑屏障和胎盘。
(2)恶唑烷酮类(Oxazolidinones)
       本类药通过选择性地与50S核糖体的23S亚单位结合，抑制起始复合物的形成，在翻译的早期阻断蛋白的合成，为抑菌剂，对革兰阳性菌具有较强的作用，如MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌MSSE、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌MRSE、链球菌属、屎肠球菌(包括万古霉素耐药菌)、青霉素耐药的肺炎链球菌。对厌氧菌、结核杆菌及其他分枝杆菌也有良好的抗菌作用。由于该药独特的作用特点，故与其他的蛋白合成抑制剂间无交叉耐药发生。Eperezo1id和利奈唑胺(Linezolid)，已获准上市。利奈唑胺作用较Eperezolid强，能抑制葡萄球菌产生粘质素，而粘质素与葡萄球菌的定植及毒力密切相关，口服后吸收迅速，生物利用度100％，蛋白结合率31％，半衰期5～7小时，主要在肝脏中代谢。成人剂量600mg，每日两次，口服或静滴。该药对MRSA等多重耐药革兰阳性菌的疗效优于万古霉素。本品不宜用于小儿，推荐使用于万古霉素无效的革兰阳性菌引起的严重感染。目前仅本药及奎奴普汀—达福普汀获得FDA批准，可以用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)所致严重感染。
(3)糖肽类药
       通过与细菌细胞壁的D—丙氨酰—D—丙氨酸结合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制细胞壁的合成，适用于各种革兰阳性菌感染。除万古霉素外，目前已获准上市的有：(A)、替考拉宁(Teicoplanin)，本药对链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的作用优于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌对本品仍敏感。但对凝固酶阴性葡萄球菌的疗效不及万古霉素，且细菌对其易产生耐药性，不能透过血脑屏障。本药可供肌注或静滴，半衰期长达88—182小时，在体内不代谢，主要以原形从肾中排出。由于其肝肾毒性较万古霉素低，特别适用于万古霉素难以接受者。不良反应发生率低，与环孢素A联用不增加其肾毒性，但与万古霉素交叉过敏，不良反应有：发热、皮疹、静脉炎。本药主要用于除凝固酶阴性葡萄球菌以外的耐药阳性菌感染；(B)Oritavancin (LY333328)，为半合成糖肽类药物，是天然糖肽类药LY264826的衍生物。其作用机制可能与万古霉素相似，可能还有减少RNA合成的作用，具有浓度依赖性杀菌的作用特点，对MRSA、PRSP、VRE均具有良好作用，是对VRE抗菌活性最强的药物之一。该药半衰期长，且抗生素后效应时间长达18.7小时，氨苄西林、庆大霉素和奎奴普汀—达福普汀与本药有协同杀菌作用。
(4)碳青霉烯类
       通过与细菌的青霉素结合蛋白特异性结合，干扰细胞壁的合成。本类药的原型药为亚胺培南，常与酶抑制剂配伍使用；本药具抗菌谱广，对β—内酰胺酶极为稳定，杀菌效果佳等特点，吸引了众多厂家以其为基本骨架，通过对侧链基团的改造形成了一大批对耐药革兰阳性菌及铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性的新药，且新开发的碳青霉烯类药基本克服了碳青霉烯构架对肾脱氢酶不稳定的特点。
        L786，392，具有可释放性的亲脂性侧链，侧链的亲脂性显著提高其与PBPza的亲和力，对革兰阳性菌有很强的抗菌活性，体外试验对MRSA、VISA及VRE均有较强的抗菌活性；三环碳青霉烯类(Trinems)，该药C-4位为吡咯烷基，对革兰阳性菌有很强的抗菌活性，口服制剂Sanfetrinem cilexetil对青霉素耐药的肺炎球菌有效，可用于治疗社区获得性呼吸道感染，该类口服制剂体内试验与体外相比，疗效明显为低。新开发的静脉制剂GVl29606对MRSA的作用较亚胺培南强，对耐头孢他定铜绿假单胞菌有效，且与美罗培南一样对超广谱β—内酰胺酶稳定。
(5)酮内酯类(Ketolides)
        属于大环内酯类，其与细胞的50SrRNA的结合比红霉素强，对青霉素耐药的肺炎链球菌有较高的抗菌活性，对耐红霉素的金黄色葡萄球菌和MRSA、VRE的作用差。泰利霉素（Telithromycin）是第一个用于临床的酮内酯类抗生素，半衰期长达11—14小时，生物利用度57％，进食不影响吸收，在呼吸道中浓度较高。泰利霉素作用机制与大环内酯类抗生素相似，主要通过直接与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制蛋白质的合成，并阻抑其翻译和装配。Ketck已获FDA批准用于社区获得性呼吸道感染，但不宜用于扁桃体炎。
(6)氨酰环素类(Glycylcyclines)
       米诺环素衍生物，通过与细胞核糖体30S亚单位结合，抑制蛋白质合成。抗菌谱广，对MRSA、GISA、VRE、PRSP均具有抗菌活性，非发酵菌如不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌均对本品敏感，本晶对铜绿假单胞菌的作用差，可用于多重耐药菌引起的感染。
(7)达托霉素(Daptomycin)
       为酸性酯肽类合成抗生素，通过改变细胞膜电位，阻止转糖基从而干扰肽聚糖的合成，对各种革兰阳性菌均有强大的杀灭作用。本品半衰期8.5小时，对各种细菌的抗生素后效应时间达1～6小时。本晶可用于皮肤软组织感染，对金黄色葡萄球性心内膜炎的疗效不佳，目前仍在临床试验阶段。
(8)雷冒拉宁(Ramoplanin)
       为酯糖羧肽，通过作用与细胞壁合成的脂质形成阶段，而起杀菌作用，对革兰阳性菌有强大的杀灭作用。本药在肌注及静滴时，耐受性差，不宜全身用药。可用于清除肠道VRE或局部用药。
(9)阿贝卡星(Arbekacin)
       为氨基糖苷类抗生素Dibekacin的衍生物，对MRSA效价与万古霉素、替考拉宁相当，而且目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡星耐药的MRSA菌株，对庆大霉素、妥布霉素耐药的铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对本品仍敏感。可单用或与其他药物联用，尤其适用于MRSA与革兰阴性杆菌引起的混合感染。
(10)喹诺酮类
        新开发的喹诺酮类抗菌药在对革兰阴性杆菌保留良好的抗菌活性的基础上，对革兰阳性菌的抗菌活性明显加强，耐大环内酯类、四环素类的链球菌对此类药物多敏感，该类药对VRE效果不佳。新上市的品种有加替沙星(Gatirloxacin)、莫昔沙星(Moxifloxacin)， 曲伐沙星(Trovafloxacin)，格珀沙星(Grepofloxacon)，半衰期长，生物利用度高。克林沙星是目前抗MRSA最有效的喹诺酮类药物，由于毒副作用大，未获上市，格珀沙星因心脏毒性、曲伐沙星因肝脏毒性使其临床应用受到限制。而目前正在研究中的8—甲基无氟喹诺酮类，对耐青霉素肺炎球菌及多重耐药的金黄色葡萄球菌的抗菌活性较加替沙星和莫昔沙星更好。
3、对多重耐药的非发酵革兰阴性杆菌有效的新型抗生素
       铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。常用一种β-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。目前上市更为有效的抗菌药有第四代头孢菌素如：头孢克定、头孢吡肟；碳青霉烯药如比阿培南、美罗培南等。随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属(主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等已成为ICU内危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌，BlondeauJM等通过体外试验发现，头孢他定对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性较强，但仅40．6％有效；其他较有效的抗菌药物有替卡西林／克拉维酸，复方SMZ、曲伐沙星。对不动杆菌属推荐联合使用氨基糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂的药物或碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升， 国内因β—内酰胺类抗生素及其酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定，可以选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。
(1)头孢克定(Cefclidin)
       是第四代头孢菌素，本晶抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细胞具有强大抗菌作用，对部分革兰阳性菌及厌氧菌具有良好的抗菌作用。最突出的特点是具有高度抗铜绿假单胞菌活性，对染色体介导的头孢菌素酶稳定，而且亲水性好，对细菌细胞膜穿透性好，为目前抗铜绿假单胞菌活性最强的抗菌药之一，该药对耐其它头孢菌素的醋酸钙不动杆菌有效，对产生β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌及脑膜炎球菌也有很好的抗菌作用。对MRSA、MRSE、肠球菌无效。
(2)头孢吡肟(Cefepime)
         本品为第四代头孢菌素，具有高度水溶性，能快速穿透革兰阴性菌外膜带负电的微孔通道，对许多广谱β-内酰胺酶稳定，其作用部位为许多主要青霉素的结合蛋白(PBPs)，从而影响细菌细胞壁的合成和代谢。其杀菌力强，抗菌谱广，对绿脓杆菌和其他非发酵性杆菌的抗菌作用优于头孢他定，对链球菌具有高度的抗菌活性，但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和耐甲氧西林的金葡萄菌的抗菌活性较差。
(3)头孢匹罗(Cefporome)
       为第四代头孢菌素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌均具有很高的抗菌作用。对β-内酰胺酶如青霉素酶、头孢菌素酶、肟基头孢菌素酶等均有很高的稳定性，对青霉素敏感和耐药的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌的抗菌活性在第三、四代头孢菌素中最强。多数不动杆菌对本品敏感，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是头孢他定的1/2。
(4)氨曲南(Aztreonam)
       为单环β-内酰胺类抗生素，对革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对多种质粒和染色体介导的β-内酰胺酶稳定，通过与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。对铜绿假单胞菌的抗菌活性次于头孢他定，与氨基糖苷类具有协同作用，对耐阿米卡星的铜绿假单胞菌具有较高的抗菌活性，对不动肝菌、产碱杆菌、厌氧菌、革兰阳性菌无效。静脉给药后，广泛分布于各组织及体液中，可透过炎性血脑屏障。主要用于革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的严重感染，特别是对青霉素、头孢菌素过敏者。
(5)美罗培南(Meropenem)
       为对人体脱氢肽酶-1稳定的碳青霉烯类抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合成而起到抗菌、杀菌作用。本品易透过细菌细胞壁，对所有与临床相关的β—内酰胺酶包括超广谱β－内酰胺酶均稳定，并且与青霉素结合蛋白(PBPS)有高度亲和性，因此美罗培南对铜绿脓假单胞菌和金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、表皮葡萄球菌(包括产β—内酰胺酶菌株)、肺炎链球菌等具有较强的抗菌活性。是产超广谱β-内酰胺酶菌株引起的严重感染的首选药物；成人剂量：1.5～6.0g/d，分三次静滴。该药的中枢神经系统毒性远低于亚胺培南，可有下列不良反应：血栓性静脉炎、皮疹、瘙痒、转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶浓度可逆性升高、感觉异常等。
(6)比阿培南(Biapenem)
        为新型碳青霉烯类抗生素，对人体脱氢肽酶-1稳定，其侧链上的四铵阳离子基团使其更易于透过细胞膜，从而加强了对铜绿假单胞菌的抗菌活性，主要经尿路排泄，半衰期1.0～1.8h，蛋白结合率低，可被透析出。本药可用于耐药铜绿假单胞菌等引起的严重感染。
(7)ER-35786
        为新型1—β甲基碳青霉烯类抗生素，通过与青霉素结合蛋白(PBPS)结合，干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。体外试验表明本药对铜绿假单胞菌的抗菌活性是美罗培南的2倍，亚胺培南的4倍，且对美罗培南耐药株和亚胺培南耐药株有良好的抗菌活性，对MRSA的抗菌活性优于亚胺培南，对中枢神经和肾的毒副反应比与亚胺培南低。目前仍在临床试验阶段。
3、对耐氟康唑的念珠菌有效的新型抗真菌药
(1)伏立康唑(Voriconazole)
       为第二代三唑类药物，通过选择性作用于真菌依赖P450的去甲基酶，抑制细胞膜中麦角固醇的合成，具有广谱抗真菌作用。半衰期6小时，生物利用度90％，由于其分子量低，呈亲脂性，因而有良好的组织渗透性，在肝脏中代谢，呈非线性药代动力学特点。成人剂量口服200mg，每日两次，静脉给药3～6mg，每日两次。对耐药念珠菌的抗菌效果优于伊曲康唑，主要用于预防和治疗耐药念珠菌和曲菌的感染。
(2)卡泊芬净(Caspofungin Acetate )

       本药为半合成酯肽类化合物，已获FDA批准上市，通过抑制真菌细胞壁的β-D葡聚糖合成酶，抑制真菌细胞壁的形成。由于细胞壁对真菌来说非常重要，本药抗菌谱广，包括念珠菌和曲菌，对部分两性霉素耐药株也有效。但对新生隐球菌无效，对念珠菌属具很强的抗菌活性。有肝脏中通过水解和N-乙酰化降解，半衰期9～11h，蛋白结合率低，主要用于耐药的念珠菌和侵袭性曲菌的感染

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现在的停药指征，一般以CRP或PCT为参考

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