咳嗽、咳痰伴发热3周

人命关药 · 发表于 2013-8-23 16:48:19

咳嗽、咳痰伴发热3周

作者：赵鑫整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心来源：中国医学论坛报日期：2013-08-13

　　病历摘要

　　主诉及现病史

　　患者男性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3周”于2012年12月18日入院。

　　患者入院前3周无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量中等，多为黄色黏痰；伴发热，体温最高达39.5 ℃，午后及傍晚明显，伴畏寒、寒战，无大量脓臭痰、铁锈色痰或砖红色胶冻样痰，无夜间盗汗，无胸闷、气促，无胸痛，无咯血或痰中带血等。12月1日至外院检查肺部CT，结果示两肺散在炎症，上叶明显，予头孢呋辛+左氧氟沙星静滴治疗10天，咳嗽、咳痰症状无好转，体温无明显下降，伴气促表现；12月17日复查胸部CT，提示两肺上叶、左肺下叶不规则斑片影，考虑为感染性病变，两肺间质增生伴局限性肺气肿，肺野内散在炎性病变。为进一步治疗以“双侧肺炎”收入病房。

　　患者本次发病以来食欲不振，神志清楚，精神欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，自觉体重明显减轻。

　　既往史、个人史、婚育史及家族史

　　患者否认有糖尿病病史。3年前确诊患冠心病及高血压，接受支架置入（3枚），长期服药。有吸烟史40年，每日约10支，目前已戒烟。其他无特殊。

　　查体

　　体温38 ℃，脉搏90 次/分，呼吸18 次/分，血压140/80 mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，无三凹征；两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及湿啰音。其他无特殊。

　　辅助检查

　　入院当天检查动脉血气未见明显异常。入院第二天完善相关检查。血常规示：血红蛋白（Hb）120 g/L，白细胞（WBC）13.7×109/L↑，中性粒细胞比例（N%） 81.4%↑，血小板（PLT） 274×109/L。C反应蛋白（CRP） 194.2 mg/L↑，血沉 55 mm/h↑。脑钠肽 152 pg/ml↑。尿常规基本正常。凝血全套无明显异常。血清糖类抗原724（CA 724） 10.30 μ/ml↑。抗链球菌溶血素O（ASO）正常。类风湿因子（RF） 21.60 U/L↑。生化检查示：血糖 6.4 mmol/L，白蛋白31 g/L，直接胆红素 4.2 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 64 U/L↑，碱性磷酸酶（ALP） 245 U/L↑，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT） 353 U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 70 U/L↑，血钾5.11 mmol/L↑。结核抗体为阴性。乙肝两对半及丙肝检查示：乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体定量（+）。大便常规正常。痰培养示抗酸杆菌阴性，见酵母样菌和革兰阳性链状球菌。

　　复查痰培养（2012-12-21）示：草绿色链球菌生长，酵母样菌生长。人类免疫缺陷病毒（HIV）检查结果为阴性。快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）结果为1：4。

　　血培养（2012-12-24）示：培养5天无菌生长。抗核抗体（ANA）检查（2012-12-26）结果为阴性,可提取核抗原（ENA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

　　住院一段时间后复查相关检查。血常规示：Hb为110 g/L，WBC为11×109/L↑，N%为83.3%，PLT为349×109/L。血沉为114 mm/h↑，CRP为190.8 mg/L↑。生化检查示：血糖 8.1 mmol/L，白蛋白 28 g/L，直接胆红素 3.1 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 32 U/L， ALP 270 U/L↑，γ-GT 506 U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 25 U/L。

　　心电图检查结果正常。彩色多普勒超声心动图示：三尖瓣轻度反流，主动脉瓣钙化（射血分数为71%）。肺部放射性核素CT扫描（ECT）示右肺上叶前段和左肺上叶前段血供下降。肺功能检查示重度混合性通气功能障碍，呼吸肌耐力减退，支气管扩张检查阴性。腹部彩超示：肝囊肿（14 mm×14 mm），胆囊壁胆固醇结晶，右侧肾囊肿（10 mm×9 mm），前列腺稍大伴钙化。复查胸部CT（2012-12-25）示：两肺上叶、左肺下叶不规则斑片状致密影，考虑感染性病变可能大；与入院前一天胸部CT相仿，两肺间质增生伴局限性肺气肿，肺野内散在炎性病变，纵隔内多发小淋巴结；主动脉硬化。后再次复查胸部CT（2013-1-2）示：两肺散在炎症，以两肺上叶及左肺下叶为主，建议对症治疗后复查；两肺间质增生，局部少许条索影；胸膜局部增厚；纵隔多发淋巴结肿大；主动脉、冠状动脉硬化；此外，肝内多发小类圆形低密度影，伴右叶后段包膜下钙化灶，双肾皮质内致密结节影。

　　诊疗经过

　　患者入院后予以美洛西林钠舒巴坦钠+地红霉素联合治疗3天，体温未下降，波动于38.5 ℃左右。2012年12月20日改用美罗培南+左氧氟沙星联合治疗5天后，患者体温仍无下降趋势，且有活动后气促不适。2012年12月25日，在上述抗感染治疗基础上加用地塞米松静滴（5 mg/d），次日体温即下降。2013年1月5日患者出院，定期至外院门诊随访。

　　病例特点

　　1. 患者为老年男性（78岁），因“咳嗽、咳痰伴发热3周”入院，予抗生素治疗未见好转，使用糖皮质激素治疗后病情缓解。

　　2. 患者有冠心病及高血压病史，曾置入支架3枚，长期用药。

　　3. 入院后体格检查示：桶状胸，两肺叩诊呈过清音；两肺呼吸音低，可闻及湿啰音。

　　4. 肺部影像学检查示：右肺上叶前段和左肺上叶前段血供下降，混合性通气障碍，两肺散在炎症；两肺间质增生，胸膜局部增厚；纵隔多发淋巴结肿大。先后两次进行肺部CT检查均显示肺部病变进展。血常规检查示WBC增高，血沉和CRP亦高于正常。

　　诊断和鉴别诊断

　　诊疗思路

　　肺炎分为实质性肺炎和间质性肺炎，其均可表现为呼吸系统感染症状（如咳嗽、咳痰和发热）。肺炎可能的病因包括细菌、真菌、病毒、寄生虫、放线菌（如结核分枝杆菌）、衣原体或支原体等。

　　根据患者病史和实验室检查结果，支持肺炎诊断，其在院外接受头孢呋辛+左氧氟沙星静滴治疗10天，病情无好转。入院后给予美洛西林钠舒巴坦钠+地红霉素联合治疗3天，无效后换用美罗培南+左氧氟沙星联合治疗5天，病情始终不见好转。

　　此时，应反思为什么之前对其进行的抗感染治疗均以失败告终。分析可能的原因有以下几点：① 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；② 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌等；③ 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）；④ 社区获得性肺炎（CAP）诊断有误。

　　而抗生素治疗无效的可能原因是什么呢？考虑可能有以下几种可能。

　　真菌患者年龄较大，体温＞38 ℃，且伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）史和长期广谱抗生素应用史。患者有肺部感染的症状和体征，影像学检查见肺部进展性浸润影，持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效，两次痰培养仅见酵母样菌生长，故该患者存在真菌感染的可能。可通过进一步痰培养、支气管肺泡灌洗液检查、气管镜或经皮肺穿刺病理检查等将真菌感染排除或确诊，或可试用抗真菌药予以诊断性治疗。

　　结核患者为老年男性，长期吸烟，消瘦；发热症状午后及傍晚明显；实验室检查表明血沉和CRP异常；胸部CT显示以上肺病变为主，纵隔淋巴结肿大。因而，患者有结核的可能。但目前患者结核抗体为阴性，痰培养抗酸杆菌阴性，抗生素治疗效果不佳，故先不考虑结核诊断。可通过以下方法进一步排除该诊断：① 复查痰涂片、染色及培养；② 支气管肺泡灌洗液染色及培养；③ 必要时进行支气管镜或经皮肺穿刺活检；④ T细胞斑点试验（T-spot）。

　　肿瘤患者为老年男性，且有长期的吸烟史，近期自觉体重明显减轻，CA 724升高提示肿瘤可能。但CT未见肺内肿块影（如无肺内肿瘤伴周围毛刺征或胸膜凹陷征等），肺内病变以间质性炎症为主；且肿瘤标志物须动态联合观察，单次升高尚不能确诊。因此，考虑患者为肿瘤的可能性也不大。

　　间质性肺炎以下几点支持间质性肺炎的诊断：① 气促、发绀；② 血沉、CRP、RF因子异常；③ 胸部CT见两肺间质性增生，肺功能显示重度混合型通气功障；④ 单纯抗生素治疗反应差，激素治疗反应佳。

　　（下转11版）

　　（上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心、上海市同济医院、复旦大学附属中山医院全科医学科医生发言及中山医院全科基地学员发言整理；09~10版由赵鑫整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉、封玉琴审阅）

　　上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝墡珠教授

　　讨论问题

　　1. 根据该患者的临床表现、检查结果及诊疗经过，考虑其可能的诊断是什么？为什么？须鉴别的疾病又有哪些？应如何进行鉴别诊断？

　　主要诊断

　　考虑患者的症状主要由隐源性机化性肺炎（COP）引起的可能性较大。COP是一种原因不明的机化性肺炎（OP），属于特发性间质性肺炎的一种。但对其的诊断须在获得OP病理诊断的基础上，结合临床表现（呼吸系统及全身表现）、影像学及其他辅助检查资料[感染指标升高，血沉增快，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）升高，类风湿因子（RF）阳性，肺功能异常]进行综合分析。只有在排除可能导致OP的其他疾病后，方能考虑COP的可能。糖皮质激素是其主要治疗措施。

　　目前，明确该患者的诊断还须进一步行纤维支气管镜检、肺泡灌洗、肺活检等检查，以得到OP的病理诊断。

　　鉴别诊断

　　该患者主要须与社区获得性肺炎（CAP）鉴别。

　　支持CAP诊断的证据患者院外急性起病，表现为咳嗽、咳痰、发热，肺部听诊可闻及湿啰音，血常规检查见C反应蛋白（CRP）升高，CT检查示两肺散在炎症。

　　不支持CAP诊断的证据予广谱抗生素联合治疗，多次调整抗生素效果欠佳，CT检查显示肺部病灶有进展。

　　其他诊断

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）有长期吸烟史；查体见桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音；肺功能检查示重度混合性通气功能障碍。故有COPD可能。可进一步追问既往有无慢性咳嗽、气促或呼吸困难，并测得第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）及第1秒钟用力呼气容积（FEV1）预计值，以明确诊断。

　　肝功能损害患者入院后查肝酶升高，以γ-GT和ALP升高为主，故考虑该诊断。其肝功能损害主要考虑为COP本身引起，但也不排除药物性肝损害、肿瘤的可能。

　　高血压患者既往有高血压病史，但未提供相关资料，故分级不明确；结合患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，故考虑其为极高危组。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮冠脉介入治疗（PCI）术后既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病，曾置入支架，故考虑该诊断成立。但因未提供诱发其出现心力衰竭症状的活动程度，故心力衰竭程度不明确。

　　社区健康指导与康复

　　健康教育

　　对于此类患者，全科医生可根据其情况的不同分别指导。

　　有慢性基础性疾病的老年患者应建议其戒烟、戒酒、适度运动，养成良好的生活习惯；同时规律服药，控制血压、血糖等；坚持定期至医生处随访。

　　急性起病的患者应嘱其尽早就医、严格随访、密切观察病情变化。若治疗效果欠佳，应及早更换治疗方案，或转至上级医院进一步治疗。对于转院的患者，全科医生也须继续追踪其治疗情况。

　　恢复期患者应定期随访，注意疾病恢复及预后情况；告诫患者避免再次引起该类疾病的诱发因素。

　　康复治疗

　　此类患者出院后，全科医生可采取如下策略帮助其尽快康复。

　　运动训练运动以出现轻微气促和心率增快为限。

　　运动方式可选择步行、慢跑、登梯、踏车、太极拳、气功等，以患者喜爱和可坚持的方式为首选。

　　腹式呼吸及缩唇呼吸患者取卧位、半卧位或立位，将双手分别放在上腹部和前胸部，嘱患者采取较慢、较深的呼吸，即经鼻吸气、升高腹部使其达最高隆起、缩唇缓慢呼气，并用手适当加压帮助收腹。

　　家庭氧疗每日鼻导管低流量吸氧至少15 h以上，特别是夜间应持续吸氧。

　　指导有效排痰嘱患者咳痰前深呼吸，屏住呼吸2~3 s，用力咳出深部痰液；餐前可拍背或多饮水，必要时进行雾化，甚至机械辅助排痰。

　　营养支持治疗根据具体情况制定合理的膳食计划。

　　2. 从全科医生的角度考虑，对于此类患者应进行怎样的处理？

（上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心、上海市同济医院、复旦大学附属中山医院全科医学科医生发言及中山医院全科基地学员发言整理；由赵鑫整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心
杜兆辉、封玉琴审阅）
上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝珠教授