间断咳嗽、咳痰1年一例

间断咳嗽、咳痰1年一例

作者：河北大学附属医院呼吸科 杨卫 李峥 张泽明 尹文斌 来源：中国医学论坛报 日期：2013-06-21


　　病例介绍

　　病史 患者男性，40岁。因“间断咳嗽、咳痰1年，活动后呼吸困难4个月，加重2周”就诊。既往有过敏性鼻炎病史20年，近4年有间断重金属接触史，少量吸烟史10年。

　　第一次就诊

　　患者1年前无诱因出现咳嗽，咳白色痰，偶为黄白色痰，间断低热，体温最高为38.5℃。

　　于当地医院就诊，查胸部CT示双下肺散在炎性病变。诊断为支气管炎，给予口服抗生素及止咳药物治疗（具体不详），病情无明显改善。

　　第二次就诊

　　患者4个月前出现活动后呼吸困难，咳痰量增多。

　　就诊于北京某三甲医院，胸部CT示双肺散在炎性病变（右肺明显），病变范围较前扩大，纵隔淋巴结稍大。多次检查白细胞计数为（20~30）×109/L，淋巴细胞百分比50%~60%。诊为肺部感染，给予亚胺培南西司他丁钠加阿奇霉素抗感染治疗10天。期间行骨髓穿刺活检病理检查未见异常，血清肿瘤标志物未见异常；红细胞沉降率、C反应蛋白正常，肺炎支原体抗体阴性，抗核抗体谱正常。在该院住院治疗10天，病情无明显改善，复查胸部CT示肺部病变缓解，修正诊断为过敏性肺泡炎。加用甲泼尼龙，患者活动后呼吸困难较前有所改善，10天后再次复查胸部CT示双肺病变范围较前略缩小，遂出院。出院后继续口服甲泼尼龙3周，停药后患者仍有咳嗽、咳痰、活动后气短，自觉症状严重时则自行口服甲泼尼龙（剂量不详）。

　　第三次就诊

　　患者2周前呼吸道症状进一步加重，遂来我院就诊。

　　查体示双肺散在湿音，右肺明显。胸部CT示双下肺大片渗出性病变，右肺明显，右肺部分实变，纵隔淋巴结增大。入院诊断：肺炎？自身免疫性疾病？予头孢硫脒加莫西沙星联合抗感染治疗，期间查红细胞沉降率15 mm/第1小时，C反应蛋白8.4 mg/L，神经元特异性烯醇化酶24.18 mg/L；多次痰培养均无致病菌生长；多次血常规检查均示白细胞明显升高，为（20~30）×109/L，淋巴细胞百分比45%~60%，异形白细胞分类正常。12天后复查胸部CT示双肺病变较前有所加重。行CT引导下经皮肺穿刺活检病理检查，确诊为细支气管肺泡癌，之后患者转至肿瘤科治疗，目前病情稳定，正在后续治疗中。

　　讨论

　　发病原因 目前，细支气管肺泡癌病因不清，可能与吸烟、肺实质损伤及职业因素有关。

　　病理特征 细支气管肺泡癌一般起源于远端细支气管和肺泡，癌细胞沿肺泡壁生长，不破坏肺网状结构，使细支气管管壁出现不规则增厚，部分小细支气管管腔狭窄、阻塞。

　　当患者肺泡间隔内充满渗出液或黏蛋白时，受累肺组织可出现网格状结构，胸部CT呈现毛玻璃样改变。

　　诊断和鉴别诊断 细支气管肺泡癌临床无特异性表现，病程早期或者当病变局限于单侧肺叶或外周时可无临床症状；随着病程的进展可出现咳嗽、咳痰、胸痛，中晚期可出现呼吸困难、气短以及顽固性低氧血症。本病须与肺结核、支气管炎和肺炎、肺结缔组织疾病、肺部过敏性疾病和血管炎等相鉴别。

　　该病诊断需要借助于细胞学的检查，例如痰液、胸腔积液癌细胞检查、淋巴结活检、经气管镜透壁肺活检、CT引导下经皮肺活检及开胸肺活检等。

　　误诊原因

　　① 患者为青壮年男性，有少量吸烟史，且首发表现为间断咳嗽、咳痰、低热，双肺听诊有湿音，是肺部感染性疾病的常见表现。② 根据常年过敏性鼻炎病史和间断重金属接触史，误诊为过敏性肺泡炎，经糖皮质激素治疗后临床症状有所改善，进一步误导诊断。③ 医技检查缺乏特异性，误诊为肺部感染性疾病。④ 患者病程早期应用抗生素加糖皮质激素治疗后肺部病变范围曾略缩小、症状有所缓解，可能与患者当时合并肺部细菌感染有关，误导了临床诊断。

　　防范误诊的对策

　　① 对于考虑肺部感染性疾病的患者，经常规抗感染治疗效果不佳，应考虑非感染性疾病的可能。② 对于考虑过敏性疾病的患者，经抗过敏治疗后一定要及时复查相关资料，追踪患者病情的演变，以免误诊。

受教学习了